Сопроводительная терапия при раке мочевого пузыря

Показания и цели сопроводительной терапии

Цели такого лечения:  

• разрешение симптомов, снижающих качество жизни пациента;

• профилактика и устранение жизнеугрожающих осложнений;

• обеспечение непрерывности и поддержание интенсивности противоопухолевого лечения;

• помощь пациентам, которым противоопухолевое лечение не показано в силу неэффективности и/или непереносимости.

Об осложнениях противоопухолевого лечения рассказано в смежных статьях. Этот раздел посвящен осложнениям самого рака мочевого пузыря.

Осложнения рака мочевого пузыря

Самые частые осложнения:

• Боль. Не менее 44,5% пациентов с онкологическим диагнозом сталкиваются с болью. Встречаемость увеличивается с ростом стадии заболевания, и по некоторым данным 64% пациентов с поздними стадиями рака могут страдать от боли.

• Анемия (малокровие). Встречается у половины пациентов с впервые выявленным раком мочевого пузыря, а по некоторым данным достигает 70%. В предоперационном периоде диагностируется у 31% пациентов.

• Обструкция (нарушение проходимости) мочевыводящих путей и задержка мочи, также выявляется у половины пациентов с раком мочевого пузыря.

Пациенты с раком мочевого пузыря также могут страдать от недостаточности питания, мочевых инфекций, психоэмоциональных переживаний и множества прочих осложнений, требующих комплексного подхода со стороны команды медицинских работников.

Боль

Боль у пациентов с раком мочевого пузыря обычно локализуется в области поясницы и малого таза и связана со сдавлением опухолью лежащих рядом тканей и нервных волокон. Но может быть и за пределами таза, например, в костях, когда появляются метастазы.

Лекарственное лечение боли основано на трехступенчатой лестнице анальгезии. На следующую ступень переходят при неэффективности обезболивания или нарастании интенсивности боли.

1-я ступень — неопиоидные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол).

2-я ступень — слабые опиоиды (трамадол, промедол).

3-я ступень — сильные опиоиды (морфин, фентанил).

Иллюстрация с сайта Университетской клиники

Пациенту может быть подобрана оптимальная форма обезболивания: 

• в таблетках, 

• растворах для инъекций, 

• в форме трансдермальных систем (пластырей с обезболивающим, действующим через кожу).

В 10% случаев пациентам недостаточно лекарственного обезболивания. Тогда могут быть предложены блокада нерва или разрушение нервного сплетения, участвующего в передаче болевого сигнала.

Анемия

Частый симптом рака мочевого пузыря — гематурия (кровь в моче). Обильная кровопотеря жизнеугрожающее состояние и требует срочного обращения в больницу.

Регулярная необильная или однократная массивная потеря крови приводит к анемии разной степени выраженности. Обычно малокровие сопровождается: 

• слабостью, 

• плохой переносимостью физических нагрузок, 

• частым пульсом,

• низким артериальным давлением. 

Однако при регулярных кровопотерях организм может адаптироваться к постоянному дефициту и уже не проявлять столь явные симптомы.

Основное лечение — выявление источника кровотечения и его устранение, остановка кровотечения под визуальным контролем во время цистоскопии.

Иногда требуется переливание крови. Обычно при снижении гемоглобина крови до 70-80 г/л и наличии симптомов анемии. В остальных случаях проводят консервативное лечение — восполнение дефицита железа, витамина В12, фолиевой кислоты, эритропоэтинов и т.д.

Обструкция мочевыводящих путей

При раке мочевого пузыря механической преградой для оттока мочи могут стать: 

• сама опухоль, 

• сгустки крови, 

• увеличенные лимфоузлы, сдавливающие мочевые пути извне. 

Нарушение проходимости приводит к росту давления мочи выше уровня обструкции.

При наличии механической преграды в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь расширяется этот мочеточник и чашечно-лоханочная система соответствующей почки. Мочеточник и почка с другой стороны затронуты не будут.

Если преграда появляется ниже, например, на выходе из мочевого пузыря, будут переполнены мочой все вышележащие структуры: мочевой пузырь, оба мочеточника и обе почки.

Обструкция мочевыделительных путей жизнеугрожающее состояние и требует экстренных мер. Проявляться может: 

• болью внизу живота и в спине, 

• частыми позывами к мочеиспусканию, 

• ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.

В зависимости от уровня обструкции и степени повреждения почек могут быть предложены следующие варианты лечения:

• установка катетера Фолея — тонкой гибкой трубки через мочеиспускательный канал (уретру) в мочевой пузырь;

• дренирование мочевого пузыря (цистостомия) — установка катетера через брюшную стенку в мочевой пузырь для отведения мочи в обход уретры;

• стентирование мочеточника — установка тонкой трубки в мочеточник для восстановления его проходимости, один конец стента при этом находится в почке, а другой в мочевом пузыре;

• дренирование почки (пункционная нефростомия) — установка трубки в полость почки чрескожно.

Паллиативная помощь

Особый вид сопроводительной терапии с акцентом на купирование боли — паллиативная помощь. Цель ее — улучшение качества жизни на любом этапе лечения. Пациенты могут получать паллиативную помощь годами.

Выводы

• Сопроводительная терапия — меры профилактики и лечения осложнений онкологического заболевания и проводимого противоопухолевого лечения.

• Наиболее частые осложнения рака мочевого пузыря — боль, анемия и обструкция мочевыделительных путей. Их можно профилактировать и успешно лечить.

• Паллиативная помощь — подвид сопроводительной терапии с акцентом на обезболивание. Она может длиться не один год.

Что еще почитать?

• Рекомендации Международной ассоциации по поддерживающей терапии при раке (MASCC, на английском).

• Статья про паллиативную помощь от Онко Вики (на русском).

• Рекомендации ESMO по сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями (на английском).