Осложнения хирургического лечения рака мочевого пузыря

Кровотечение

При трансуретральной резекции (ТУР) вероятность развития кровотечения составляет 2,4%, а при радикальной цистэктомии эта цифра возрастает до 3-7%. Симптомами кровотечения являются бледность, слабость и головокружение, иногда тошнота. Пульс пациента становится учащенным, а артериальное давление снижается.

При кровотечении в первую очередь необходимо найти его источник и остановить поток крови. Если кровопотеря значительная, могут потребоваться переливание крови или повторная операция. В норме наличие крови в моче (гематурия) может отмечаться в течение 1-2 недель после ТУР. Если следы крови в моче выявляются позже, следует обратиться к врачу.

Инфекционно-воспалительные осложнения

Хирургические вмешательства по поводу рака мочевого пузыря могут осложняться инфекционно-воспалительными процессами, среди которых: острый серозный пиелонефрит, острый гнойный пиелонефрит, простатит, цистит и сепсис. Самое частое осложнение при ТУР – острый серозный пиелонефрит, он возникает у 7,2% пациентов.

Цистит — это воспаление стенок мочевого пузыря в результате инфицирования кишечной палочкой или другими бактериями. Заподозрить это осложнение можно при учащенном болезненном мочеиспускании малыми порциями и появлении примесей крови в моче. Пациента могут беспокоить также боли в пояснице и субфебрильная температура (до 38℃). Для лечения цистита используют антибиотики, обезболивающие и мочегонные препараты.

При радикальной цистэктомии инфекционные процессы осложняют послеоперационный период примерно у 25% пациентов. Их могут беспокоить боль при мочеиспускании и в покое, повышенная температура тела. Инфекционное осложнение послеоперационной раны наблюдается в 13% случаев.

Антибактериальная терапия — основное лечение таких осложнений, однако в редких случаях может потребоваться повторная операция.

Сепсис — наиболее грозное инфекционное осложнение после операции, при котором инфекция распространяется по всем системам органов. Для поддержания жизненно важных функций организм мобилизует все свои ресурсы, однако зачастую этого может быть недостаточно. Пациентам с сепсисом часто требуются наблюдение и лечение в палате реанимации, им проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление и поддержание функций внутренних органов, а также на устранение источника инфекции.

Несостоятельность анастомозов

В зависимости от типа операции анастомозы (места соединения полых органов) бывают уретеральные (с участием мочеточника), уретральные (с участием уретры), межкишечные. При их несостоятельности содержимое мочевыводящих путей протекает и скапливается в полостях, вызывая раздражение окружающих тканей. Несостоятельность анастомоза мочеточника встречается в 3% случаев после радикальной цистэктомии, а кишечного анастомоза — примерно у 1 пациента из 100. Это осложнение, как правило, требует повторной операции.

Перфорация мочевого пузыря

Прободение стенки мочевого пузыря — грозное осложнение ТУР. Частота перфорации варьирует от 0,4% до 13% и зависит от разных факторов — возраста, анатомических особенностей пациента, а также от опыта хирурга. Обычно хирург замечает дефект стенки мочевого пузыря во время операции. Если этого не произошло, пациент после ТУР чувствует боль внизу живота, слабость, его лихорадит, выделяется небольшое количество мочи с примесью крови. Перфорация мочевого пузыря может привести к затеку мочи, то есть ее скоплению в окружающих тканях и брюшной полости, к мочевому перитониту. Возможен парез кишечника, при котором его моторная функция замедляется и происходит застой содержимого.

Лечение зависит от объема и места перфорации. В большинстве случаев достаточно консервативной терапии — длительная катетеризация мочевого пузыря и введение антибиотиков. При значительной перфорации стенки или повреждении брюшины необходима ревизия (исследование) брюшной полости. Для устранения дефекта хирурги проводят лапароскопическую или открытую операцию.

Желудочно-кишечные осложнения

Гастростаз, парез кишечника, кишечная непроходимость и желудочно-кишечные кровотечения — эти осложнения той или иной степени тяжести возникают у 26,9% пациентов после цистэктомии. Среди них чаще всего встречается парез желудка и кишечника, чуть реже — тонкокишечная непроходимость.

Пациент может чувствовать тошноту, болезненные ощущения в области живота. Рвота и вздутие — возможные признаки кишечной непроходимости. Чем ниже уровень непроходимости, тем раньше наблюдается нарушение отхождения газов и стула. Темный стул может свидетельствовать о наличии кровотечения в ЖКТ.

Лечение желудочно-кишечных осложнений зависит от степени их выраженности и общего состояния пациента. В легких случаях достаточно наблюдения или консервативного лечения. При тяжелой степени пациенту могут потребоваться повторная операция, переливание крови и лечение в палате интенсивной терапии.

Нарушение мочеиспускания

Задержка мочеиспускания, недержание мочи, частые позывы, ощущение рези и жжение при походе в туалет — эти признаки могут свидетельствовать о нарушении пассажа мочи после операции. К задержке мочи зачастую приводят ранние и поздние стенозы устьев мочеточников, которые впадают в мочевой пузырь и иногда сужаются после операции. Также возможен стеноз стомы — искусственного отверстия, созданного для отведения мочи.

Недержание мочи может возникать при формировании ортотопических мочевых резервуаров, обеспечивающих физиологичное мочеиспускание по уретре. Для воссоздания мочевого пузыря используют стенки тонкой или толстой кишки. После такой операции регулярное или периодическое дневное недержание возникает у 5,4–30,0% пациентов, ночное — у 18,6–39,0%.

Иногда контроль над мочеиспусканием возвращается самостоятельно. В других случаях используют специальные упражнения, медикаментозную терапию и хирургическое укрепление мочевыводящих путей.

Главная задача при задержке мочеиспускания — эвакуация содержимого мочевого пузыря и обеспечение дальнейшего отхода мочи. Для этого врачи устанавливают мочевой катетер или проводят цистотомию (создание искусственного отверстия в надлобковой области и мочевом пузыре). Если задержка произошла на более высоком уровне, возможна установка стента в мочеточник. В дальнейшем проводят хирургическое лечение осложнения.

Потеря сексуальной функции

В процессе радикальной цистэктомии пересекают и удаляют структуры, ответственные за потенцию у мужчин. После этого значительная часть пациентов может потерять способность к эрекции. Процент восстановления эректильной функции после радикальной цистэктомии широко варьирует от 36 до 82% и зависит от ее техники и возраста пациента. Для лечения применяют силденафил (Виагра), интракавернозные и интрауретральные инъекции простагландина E-1, вакуумные приборы, а также хирургические методы с использованием бедреннополового или икроножного нерва для обеспечения иннервации полового члена.

Выводы

• После операции при раке мочевого пузыря могут возникнуть кровотечения, инфекционно-воспалительные процессы, перфорация, желудочно-кишечные осложнения, нарушение мочеиспускания, потеря сексуальной функции и другие состояния, требующие внимания врача.

• Вероятность осложнений при хирургическом лечении рака мочевого пузыря зависит от объема вмешательства, состояния пациента до операции, квалификации хирурга и других факторов.

• При возникновении осложнений стоит немедленно обратиться к врачу.

Что еще почитать?

• Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря (на русском языке).

• Рак мочевого пузыря: руководство NCCN для пациентов (на английском языке).

• Рак мочевого пузыря: руководство ESMO для пациентов (на английском языке).