Методы лечения рака мочевого пузыря

Какие методы лечения применяются?

Методы лечения при раке мочевого пузыря включают: 

• хирургические операции — трансуретральную резекцию и цистэктомию;

• внутрипузырную терапию химиопрепаратами или вакциной БЦЖ; 

• лучевую терапию;

• системное лекарственное лечение.

Хирургические операции

• Трансуретральная резекция опухоли (ТУР, TURBT) — это эндоскопический метод удаления опухоли мочевого пузыря.

• Цистэктомия — это операция по удалению мочевого пузыря. Она может быть частичной (удаляется часть мочевого пузыря с опухолью), простой (удаляется мочевой пузырь) и радикальной. Радикальная цистэктомия, помимо удаления мочевого пузыря, также включает удаление жировой клетчатки, окружающей мочевой пузырь, тазовой брюшины и дистального (нижнего) отдела мочеточников.

В некоторых случаях цистэктомия не может быть выполнена из-за противопоказаний, к которым относятся:

• тяжелые нарушения свертываемости крови;

• признаки тяжелого неоперабельного метастатического заболевания (кроме случаев, когда  операция проводится в целях паллиативного лечения);

• сопутствующие заболевания, препятствующие хирургическому вмешательству (например, поздние стадии сердечно-сосудистых заболеваний, сниженная функция легких), а также пожилой возраст.

Внутрипузырная терапия

Внутрипузырная терапия — это введение лекарственных препаратов в полость мочевого пузыря через уретральный катетер. Это могут быть химиопрепараты (гемцитабин или митомицин) или вакцина БЦЖ для лечения рака мочевого пузыря.

• БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена) — это вакцина против туберкулеза, содержащая ослабленные бактерии. Она также применяется в лечении рака мочевого пузыря.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ после трансуретральной резекции состоит из 6-недельного начального (индукционного) курса, который затем дополняется поддерживающими введениями.

Перед проведением внутрипузырной терапии вакциной БЦЖ стоит учитывать любые предыдущие аллергические или другие побочные реакции на вакцину. Также внутрипузырная терапия БЦЖ не проводится при симптоматической инфекции мочевыводящих путей и при лихорадочных заболеваниях.

Некоторые антибиотики, например, фторхинолоны, могут снизить эффективность вакцины, поэтому процедуру внутрипузырного введения БЦЖ в таких случаях не проводят до завершения курса антибактериального лечения или отменяют ранее назначенный препарат (если это возможно).

• Внутрипузырная химиотерапия может применяться как в виде единичной дозы после трансуретральной резекции, так и в виде адъювантного (после операции) курса — 6 еженедельных введений.

Противопоказаниями к проведению внутрипузырной химиотерапии могут быть повреждение стенки мочевого пузыря с нарушением ее целостности (перфорация) или аллергическая реакция на лекарственный препарат.

Лучевая и химиолучевая терапия

Лучевая и химиолучевая терапия — облучение мочевого пузыря с лимфатическими узлами или без них. Лучевая терапия может проводиться в самостоятельном варианте или вместе с химиотерапией.

Противопоказаниями к проведению лучевой терапии может быть системная склеродермия, а также выраженные сопутствующие заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, легких и т.д.), при которых общее состояние пациента не позволяет в полном объеме провести курс лечения.

Системное лекарственное  лечение

Системное лекарственное лечение включает: химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию. 

• Химиотерапия не рекомендуется, когда потенциальные риски перевешивают пользу. Из-за значительных побочных эффектов химиотерапии она может быть небезопасной для людей с выраженными сопутствующими заболеваниями и ослабленным состоянием (например, при ECOG более 1). Также учитываются аллергические реакции на лекарственные препараты.

Выбор схемы лекарственного лечения зависит от целей лечения: неоадъювантное (до операции) применение, адъювантное (после операции) или лечение метастатического заболевания.

К химиопрепаратам, применяемым в лечении рака мочевого пузыря, относятся: цисплатин (или если есть противопоказания — карбоплатин), гемцитабин, метотрексат, винбластин, доксорубицин (три последних препарата в комбинации с цисплатином составляют схему MVAC, которая применяется в качестве неоадъювантной терапии перед хирургическим лечением), и другие препараты.

• В иммунотерапии рака мочевого пузыря используются пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб и др.

• К таргетным препаратам, применяемым в лечении рака мочевого пузыря, относится ингибитор протеинкиназ эрдафитиниб. Этот препарат блокирует активность ферментов — протеинкиназ, которые участвуют в различных клеточных процессах: роста, деления, передачи сигналов.

Также в лечении рака мочевого пузыря применяются составные препараты (конъюгаты). В них соединены молекулы с разными свойствами: антитело и лекарственное средство. К таким препаратам относится энфортумаб ведотин.

Как определяется тактика лечения?

Опухоли без мышечной инвазии (мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря — стадии Ta, Tis, T1) также разделяют на группы риска. Опухоли присваивается низкий, промежуточный и высокий риск — в зависимости от: 

• морфологических характеристик: стадии и степени злокачественности (дифференцировки) — как сильно опухолевая клетка отличается от здоровой (низко-, средне- или высокодифференцированные опухоли); 

• размера;

• количества образований;

• наличия рецидива.

Лечение мышечно-неинвазивных опухолей может включать трансуретральную резекцию отдельно или в комбинации с последующей внутрипузырной химиотерапией или внутрипузырным введением вакцины БЦЖ.

Одним из вариантов лечения опухолей низкого риска может быть наблюдение.

Тактика лечения опухолей высокого риска в некоторых случаях может быть дополнена операцией по удалению мочевого пузыря — цистэктомией, а если операция недоступна из-за противопоказаний, то химиолучевой терапией.

Возможности лечения в случае операбельного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря включают:

1. Трансуретральную резекцию опухоли с последующей химиолучевой терапией (также называется тримодальной терапией или тримодальным подходом). Этот подход используется, когда есть возможность сохранить мочевой пузырь и достигнуть высоких результатов лечения (полного или частичного удаления опухоли или прекращения роста опухоли) без применения радикальной операции (цистэктомии).

Критерии, при которых может применяться органосохраняющая тактика:

• клиническая стадия опухоли T2-T3a;

• опухоль в единственном числе;

• максимальный диаметр опухоли менее 6 см;

• нет обширной карциномы in situ;

• визуально подтверждается полное удаление опухоли во время трансуретральной резекции;

• нет обструкции (закупорки) мочеточника;

• нет гидронефроза (расширения почки из-за скопления избыточного количества мочи);

• мочевой пузырь нормально функционирует.

Курс химиолучевой терапии может быть непрерывным или разделен для оценки ответа опухоли на лечение, а также для оценки возможности применения так называемой «спасительной» цистэктомии — удаления мочевого пузыря при кровотечении, продолжающемся, несмотря на лечение.

2. Частичную цистэктомию — удаление части мочевого пузыря, в которой находится опухоль, а также удаление лимфатических узлов.

3. Радикальную цистэктомию — полное удаление мочевого пузыря и удаление лимфатических узлов.

Варианты лечения, включающие частичную или полную цистэктомию, также могут быть дополнены неоадъювантной химиотерапией (перед операцией), а также адъювантной химиотерапией и иммунотерапией (после операции).

В некоторых случаях применяется послеоперационная лучевая терапия: при опухолях распространенных стадий (pT3-4), пораженных лимфатических узлах (N+), положительных краях резекции (когда остались клетки опухоли в линии разреза).

При неоперабельном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря применяются следующие варианты лечения:

1. Трансуретральная резекция с последующей химиолучевой терапией.

2. Трансуретральная резекция с последующей лучевой терапией. В этом случае курс лучевой терапии не следует разделять, поскольку цистэктомия при неполном ответе (когда опухоль уменьшилась на четверть или больше от первоначального размера, но не ушла полностью) недоступна для таких неоперабельных опухолей.

3. Только трансуретральная резекция.

В случае метастатического рака мочевого пузыря тактика основана на системном лекарственном лечении: химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии. Также с паллиативной целью (для облегчения или устранения симптомов заболевания — кровотечения, боли и др.) могут применяться местные методы лечения: хирургия, лучевая терапия.

Осложнения лечения

Одно из наиболее серьезных ограничений для применения современных методов лечения рака мочевого пузыря — риск для качества жизни пациентов. Радикальная цистэктомия в настоящее время является золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, но многие из пациентов, перенесших эту операцию, страдают от сопутствующих хирургических осложнений.

Возможные осложнения, связанные с радикальной цистэктомией:

• инфекция и расхождение раны;

• кишечная непроходимость;

• тромбоз глубоких вен;

• поздняя стриктура (сужение просвета) анастомоза (соединения) мочеточника — через месяцы или даже годы после операции; 

• и др.

Из-за большого количества удаляемых тканей (особенно у женщин) радикальная цистэктомия влияет на многие аспекты жизни.

Часто возникают недержание и задержка мочи, а реконструкция мочевого пузыря не позволяет обеспечить прежний уровень контроля.

Потеря сексуальной функции также может повлиять на пациентов — особенно тех, у кого заболевание диагностировано в более молодом возрасте.

Исследования качества жизни пациентов с раком мочевого пузыря показали, что даже после лечения могут оставаться проблемы с ухудшением физического здоровья, что может повлиять на психологическое состояние. Увеличивается риск добровольного ухода из жизни — особенно на поздних стадиях заболевания у пациентов старшего возраста. Чтобы этого избежать, рекомендуется обращаться за психологической помощью к врачам, которые специализируются на психотерапии онкобольных.

При трансуретральной резекции опухоли при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря наблюдается высокая частота рецидивов. Это связано с тем, что несмотря на все усилия, иногда сложно обеспечить полное удаление опухоли.

Осложнениями внутрипузырной терапии могут быть травмы при катетеризации мочевого пузыря. Также могут возникать: бактериурия (наличие бактерий в моче), макрогематурия (наличие крови в моче), местные симптомы (дискомфорт или жжение в области мочеиспускательного канала или в области мочевого пузыря) и системные симптомы (повышение температуры и др.).

У большинства пациентов, получающих лечение вакциной БЦЖ, лечение проходит без осложнений. В некоторых случаях могут наблюдаться неприятные явления, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря) или воспаление других органов мочевыделительной системы (предстательная железа — простатит, почки — пиелонефрит, и др.). Также осложнения лечения могут иметь системный характер: артрит (воспаление суставов), повышение температуры, аллергические реакции и др.

Осложнения при проведении лекарственной терапии зависят от выбранного препарата и от индивидуальной переносимости.

Выводы

• В лечении рака мочевого пузыря применяются хирургический, лекарственный методы, а также лучевая терапия.

• Ключевым критерием в выборе тактики лечения является наличие или отсутствие мышечной инвазии опухоли, а также наличие отдаленных метастазов.

• Выбор того или иного метода лечения может значительно повлиять на качество жизни пациента.

Что еще почитать?

• Практические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря Российского общества клинической онкологии (на русском языке).

• Гайдлайн NCCN о раке мочевого пузыря для пациентов (на английском языке).

• Гайдлайн ESMO о раке мочевого пузыря для пациентов (на английском языке).

• Материалы о раке мочевого пузыря Американского Онкологического Сообщества (на английском языке).