Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Важно подчеркнуть, что схема ddMVAC применяется в более интенсивном режиме (по сравнению с классической схемой MVAC), с сокращенным интервалом между введениями лекарств. Внутривенные введения проводятся в первый и второй дни 14-дневного цикла (а не 28-дневного, как в стандартной схеме). Такой подход более эффективен, но и более токсичен. Поэтому его нельзя применять у ослабленных пациентов, чье состояние оценивается по шкале ECOG на два балла и выше. 

Химиотерапия по схеме цисплатин + гемцитабин (GC/GP)

В этой схеме противоопухолевое действие цисплатина усиливается гемцитабином для получения лучшего результата. Эта схема также эффективна в качестве неоадъювантной (перед операцией).

Очень важно отметить, что цисплатин токсичен для почек, органа слуха и нервных окончаний. Поэтому существуют четкие критерии, когда можно назначить этот препарат, а когда нет. Нельзя назначать цисплатин, если:

• ослаблено общее состояние (ECOG более 1 балла);

• снижена функция почек (клиренс креатинина — объем крови, который фильтруют почки, рассчитанный по фильтрации выводимого креатинина, — менее 60 мл/мин); 

• наблюдается потеря слуха или периферическая нейропатия выше второй степени (состояния, когда слух уже снижен, однако еще не требуется коррекция; для измерения остроты слуха применяется аудиограмма, которую проводит ЛОР-врач);

• есть тяжелая сердечная недостаточность (III–IV класс по NYHA — когда симптомы сердечной недостаточности появляются при незначительной бытовой физической активности или даже в покое).

Если пациенту нельзя назначить цисплатин (то есть ни схема ddMVAC, ни схема GC/GP ему не подходят), то рассматриваются альтернативные варианты: 

1. Выполнение операции (цистэктомии);

2. Химиолучевое лечение в составе тримодального подхода: трансуретральная резекция + лучевая терапия + химиотерапия).

Какая из схем более эффективна?

Недавно опубликованные данные показали превосходство схемы ddMVAC в достижении более длительного периода без рецидива после операции. При этом по некоторым данным схема гемцитабин + цисплатин по общей выживаемости ей не уступает и является предпочтительным вариантом для тех, у кого есть противопоказания для более “тяжелой” схемы ddMVAC.

Как долго проводится лечение?

Длительность лечения по схеме ddMVAC составляет от 6 до 12 недель (3-6 циклов). Количество циклов определяется тем, насколько эффективно действует химиотерапия, и насколько хорошо пациент переносит лечение.

Если используется химиотерапия по схеме цисплатин + гемцитабин, то проводится 4 цикла лечения (цикл может быть как 21-дневным, так и 28-дневным — оба варианта равны по эффективности).

Как оценивается эффективность терапии?

Каждые 2-3 цикла терапии проводится рентгенологическое обследование (КТ или МРТ — в зависимости от того, какое исследование было выполнено перед началом терапии).

Послеоперационная (адъювантная) терапия

До недавнего времени этот вид терапии не являлся предпочтительным, так как его польза не была подтверждена данными исследований. Однако с внедрением иммунотерапии многое изменилось.

Исследование CheckMate 274 показало преимущество применения ниволумаба после операции по сравнению с наблюдением — у тех пациентов, кому проводилась неоадъювантная терапия. Максимальная эффективность наблюдалась у пациентов с положительной экспрессией PD-L1 (PD-L1≥1).

Если по каким-то причинам предоперационная терапия не проводилась, то для пациентов с высоким риском рецидива следует рассмотреть возможность назначения химиотерапии (по тем же схемам: ddMVAC или цисплатин + гемцитабин, и с той же продолжительностью). Такая тактика лечения увеличивает 5-летнюю общую выживаемость на 6%.

В группу высокого риска рецидива входят случаи:

• опухолей с глубокой инвазией в стенку мочевого пузыря или за ее пределы (pT3-T4);

• с наличием лимфатических узлов, пораженных опухолью (pN+).

Можно ли сразу сделать операцию?

Согласно рекомендациям, такой подход не является предпочтительным. Однако при противопоказаниях к химиотерапии цисплатином операция выполняется сразу.

Выводы

• Основной метод лечения мышечно-инвазивного неметастатического рака мочевого пузыря — радикальная цистэктомия.

• Для достижения лучшего результата перед операцией проводится химиотерапия (при отсутствии противопоказаний к ней).

• Для снижения риска рецидива после операции может быть назначена иммунотерапия.

Что еще почитать?