К хирургическим методам лечения рака мочевого пузыря относятся: трансуретральная резекция, частичная, радикальная и спасительная цистэктомия, а также реконструктивные операции после удаления мочевого пузыря.
Самая частая операция, которую выполняют при раке мочевого пузыря, так как у 75-85% пациентов выявляется мышечно-неинвазивная опухоль, для них трансуретральная резекция (ТУР) является основным методом лечения. Операция может быть как лечебной (когда опухоль удаляется полностью), так и диагностической — применяется для определения глубины инвазии, т.е. чтобы узнать, прорастает опухоль мышечный слой или нет. Иногда при неполной резекции (если в крае резекции при гистологическом исследовании обнаружены опухолевые клетки или если в образцах ткани нет мышечного слоя) через 2-6 недель может потребоваться повторная операция.
Выполнения только ТУР, как правило, недостаточно для завершения лечения даже неинвазивного рака. Если опухоль не прорастает мышечный слой, то после получения результатов гистологического исследования определяется группа риска, от которой зависит дальнейшая тактика.
Может быть выполнена при небольшой поверхностной опухоли (до 2 см), на ранней стадии или при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря Т2 (прорастание только мышечного слоя), если возможно удалить опухоль полностью, отступив при этом 1-2 см от здоровой ткани. При таком виде операции удаляются регионарные (находящиеся в малом тазу) лимфатические узлы с двух сторон — это позволяет наиболее точно определить стадию и планировать дальнейшее лечение.
Операция может быть предложена также в уникальных ситуациях, например, при развитии рака в дивертикуле мочевого пузыря, когда опухоль находится внутри выпячивания стенки, и технически возможно отсечь только это выпячивание.
Применяется крайне редко, так как очень мало пациентов, отвечающих всем необходимым критериям. Более того, в российских клинических рекомендациях такой вид хирургии не представлен.
Операция, при которой полностью удаляется мочевой пузырь, его жировая клетчатка с участком висцеральной брюшины и прилежащие органы: у мужчин — предстательная железа с семенным пузырьками и участок уретры (если он поражен опухолью); у женщин — матка с придатками и передняя стенка влагалища. Для обоих полов операция дополняется удалением регионарных лимфоузлов.
Радикальная цистэктомия считается операцией выбора для мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и показана при определенных ситуациях, например, пациентам из группы высочайшего риска с множественными участками неинвазивной опухоли, редкими гистологическими типами, наличием лимфоваскулярной инвазии или множественными опухолями.
Поскольку это достаточно сложная операция, которая потенциально может вызвать большое количество осложнений, ее не выполняют пациентам с сопутствующими серьезными патологиями (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, выраженное нарушение функции легких и т.д.). Пожилой возраст тоже чаще всего является противопоказанием из-за накопившихся заболеваний. По данным исследования, выполнение радикальной цистэктомии было безопасно даже у группы 85+. А в клинических рекомендациях Минздрава РФ для пациентов 80+ выполнение реконструктивных операций после удаления мочевого пузыря не предусмотрено.
Пациентам, желающим сохранить мочевой пузырь, доступны альтернативные методы лечения — трансуретральная резекция опухоли, химиотерапия, лучевая терапия и их сочетание.
После удаления мочевого пузыря мочу можно выводить напрямую из мочеточников на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия) или в кишечник. Более физиологичным, обеспечивающим лучшее качество жизни является создание специального резервуара.
Реконструктивные операции, строго говоря, не являются самостоятельными операциями, а представляют собой завершающий этап цистэктомии. Существует огромное количество операций в разных модификациях, но у всех в основе два простых принципа: будет ли удерживаться моча в сформированном резервуаре (континентный способ) и как она будет отводиться — через естественное отверстие (ортотопический способ) или сформированный новый канал (гетеротопический способ).
Выполняется у пациентов, которые не получили полного ответа после проведения тримодальной терапии, т.е. трех видов лечения — трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, лучевой терапии и химиотерапии. Спасительная цистэктомия особенно рекомендуется пациентам с рецидивом рака, прорастающего мышечный слой, с агрессивной неинвазивной опухолью или неинвазивным раком, когда химиолучевая терапия оказывается неэффективной.
Количество серьезных осложнений в течение первых 90 дней составляет около 16%, а смертность — около 2%, что сопоставимо с радикальной цистэктомией. Кроме того, наблюдения демонстрируют схожую выживаемость пациентов, у которых тримодальная терапия не принесла результатов, и тех, кому первым этапом выполнена радикальная цистэктомия. Например, в ретроспективном исследовании 5-летняя выживаемость у тех, кто получил спасительную цистэктомию после тримодальной терапии, была сопоставима с теми, кто получил только тримодальную терапию (85 и 84% соответственно).
Однако у такой операции есть свои особенности. Из-за того, что пациент получает лучевую терапию на область малого таза, там может сформироваться фиброз (разрастание соединительной ткани), что усложняет задачу по формированию нового мочевого канала. Кроме того, при воздействии излучения на кишечник нарушается ее перистальтика. Поэтому большинство хирургов предпочитают неортотопическую деривацию (отведение) мочи – илеокондуит. Это значит, что из участка кишки сформируют резервуар для мочи, и она будет выводиться через искусственное отверстие на животе — стому. Если пациенту не проводилось облучение, в малом тазу нет выраженного спаечного процесса, технически возможна пластическая операция, после которой моча будет выводиться естественным путем, через уретру.
При мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря, как правило, выполняется трансуретральная резекция.
Частичная резекция мочевого пузыря выполняется редко и только пациентам с определенными показаниями.
При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря стандартной операцией является радикальная цистэктомия. Ее не выполняют пациентам пожилого возраста и людям с сопутствующими серьезными патологиями, поскольку высок риск развития осложнений после операции.
Операция по полному удалению мочевого пузыря завершается реконструктивным этапом с формированием нового постоянного способа накопления и выведения мочи.
Короткое видео о том, как выполняется ТУР (на английском языке).
Видео от Европейской ассоциации урологов о хирургическом лечении рака мочевого пузыря (на английском языке).
Памятка Американского онкологического общества для пациентов о видах хирургии при раке мочевого пузыря (на английском языке).
Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.