Гистологические формы рака мочевого пузыря

Классификация гистологических форм

По классификации ВОЗ от 2022 года все разновидности рака мочевого пузыря делятся на несколько групп в зависимости от их внешнего вида клеток и структур, которые они образуют. Выделаются несколько основных гистологических подтипов: 

• уротелиальные опухоли,

• плоскоклеточный рак,

• аденокарциномы,

• крайне редкие: опухоли урахуса (внутриутробного мочевого протока) и рак в дивертикуле (выпячивании стенки) мочевого пузыря.

Самые частые гистологические формы рака мочевого пузыря

Из всех гистологических типов рака мочевого пузыря наиболее часто встречаются: 

• уротелиальная карцинома: инвазивная уротелиальная карцинома и карцинома in situ (около 90% всех случаев рака мочевого пузыря);

• плоскоклеточный рак мочевого пузыря (около 5% случаев).

К более редким относятся аденокарцинома (около 2%) и другие типы рака.

Уротелиальная карцинома 

Уротелиальная карцинома развивается из клеток слизистой оболочки мочевого пузыря (уротелия). Их называют уротелиальными или переходными клетками, так как они меняют форму при растяжении ткани (наполнении мочевого пузыря).

Уротелиальная карцинома может быть: 

• инвазивной  — проникающей в собственную пластинку (тонкий слой в стенке мочевого пузыря, она является важной границей распространения заболевания: если опухоль переходит через нее, значит, опухолевые клетки уже вышли за пределы своего изначального места образования, опухоль начала проникать в близлежащие ткани);

• карциномой in situ, так называемым “раком на месте”, не проникающей в собственную пластинку.

“Рак на месте” — это опухоль, которая находится только в том месте, где она изначально возникла, в поверхностном слое слизистой мочевого пузыря. В зависимости от степени проникновения опухоли вглубь ткани или на соседние органы прогноз будет отличаться.

Уротелиальная карцинома in situ

Карцинома in situ представляет собой плоскую опухоль, состоящую из клеток верхнего и среднего эпителия, которая не проникает в собственную пластинку. Рак in situ и мышечно-неинвазивный рак отличаются друг от друга степенью проникновения вглубь тканей. Рак in situ находится в самом поверхностном слое слизистой стенки мышечного пузыря, а мышечно-неизвазивный рак проникает глубже: в подслизистый слой — но не проникает в мышцу стенки мочевого пузыря.

Среди всех опухолей мочевого пузыря карцинома in situ сама по себе встречается в 3% случаев, однако в 45% карцинома in situ встречается при сопутствующей инвазивной карциноме мочевого пузыря. Карцинома in situ — это самая ранняя стадия рака, которая может быть обнаружена. 

Прогноз

Прогноз 5-летней выживаемости для пациентов с уротелиальной карциномой in situ составляет 97%. 

Принципы лечения

Карцинома in situ чаще всего требует щадящего хирургического вмешательства (трансуретральной резекции, которая проводится без разрезов) и последующей адъювантной (послеоперационной) терапии.

Адъювантная терапия назначается в соответствии с группой риска в каждом конкретном случае. На то, в какую группу риска попадает пациент, влияют размер первичной опухоли и ее морфологические характеристики: степень злокачественности и степень дифференцировки клеток опухоли. 

Инвазивная уротелиальная карцинома

Инвазивная уротелиальная карцинома проникает в базальную мембрану и проникает в собственную пластинку стенки мочевого пузыря или глубже. Этот гистологический тип — самый распространенный среди рака мочевого пузыря. Чаще всего он встречается у мужчин возраста около 70 лет. В целом, мужчины болеют этой разновидностью в 4 раза чаще женщин.

Прогноз

Прогноз 5-летней выживаемости: 69% при местном заболевании (если нет поражения лимфатических узлов и отдаленных органов), 37% — при региональном распространении заболевания (если есть метастазы в лимфатических узлах), и 6% — при метастатическом заболевании (если развились отдаленные метастазы). Прогноз также сильно зависит от степени прорастания опухоли в мышцу стенки мочевого пузыря.

Принципы лечения

Инвазивный тип рака чаще всего требует более интенсивного лечения в сравнении с неинвазивным раком (карциномой in situ), поскольку риск развития рецидива выше. Чаще всего пациентам с инвазивным типом рака мочевого пузыря без отдаленных метастазов рекомендовано удаление мочевого пузыря (цистэктомия) с лекарственной терапией перед операцией (неоадъювантной). При невозможности выполнения неоадъювантной терапии применяется послеоперационная (адъювантная) лекарственная терапия. 

Плоскоклеточная карцинома 

Плоскоклеточный рак мочевого пузыря — это злокачественное новообразование, которое может развиться в результате хронического раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря. При хроническом раздражении (чаще всего — из-за хронических инфекций) обычно длинные и тонкие переходные (уротелиальные) клетки, выстилающие мочевой пузырь, у примерно трети пациентов могут постепенно изменяться в плоскоклеточные — эти клетки плоские и похожи на чешуйки.

Плоскоклеточные клетки могут со временем стать раковыми, особенно при воздействии раздражителей или канцерогенов. К канцерогенам, приводящим к развитию плоскоклеточной карциномы мочевого пузыря, относят курение, а также шистосомоз — тропическое паразитарное заболевание, вызываемое кровяными сосальщиками из рода Schistosoma (в большинстве стран бывшего СССР данное заболевание практически не встречается).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания. В литературе встречаются данные о 5-летней общей выживаемости в пределах 33-48%. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря чаще обнаруживается на более поздней стадии и из-за этого имеет худший прогноз в сравнении с уротелиальной карциномой. В литературе встречается информация о том, что вызванный шистосомозом плоскоклеточный рак имеет лучший прогноз в сравнении с плоскоклеточным раком другого происхождения. 

Лечение

Общие принципы лечения схожи с лечением инвазивной уротелиальной карциномы и зависят от стадии и распространенности опухоли. 

Аденокарцинома мочевого пузыря 

Аденокарцинома мочевого пузыря — это редкое заболевание, она встречается в 1-2% от всех случаев рака мочевого пузыря. Крайне редко можно выявить метастаз в мочевом пузыре от аденокарциномы другого органа (простаты или желудочно-кишечного тракта). Однако в литературе описаны единичные случаи подобного распространения заболевания.

К аденокарциноме может привести метаплазия мочевого пузыря (переход нормальных клеток уротелия мочевого пузыря в другой вид клеток), вызванная хроническим раздражением или инфекцией. Уротелий имеет высокую склонность к метаплазии, при этом плоскоклеточная метаплазия встречается чаще, чем железистая. 

Прогноз

Из-за низкой распространенности такого типа рака мочевого пузыря в литературе представлено мало информации о его прогнозе. Стадия заболевания является главным критерием. По некоторым данным зарубежной литературы прогноз аденокарциномы мочевого пузыря хуже, чем при уротелиальной карциноме мочевого пузыря. 

Лечение

Общие принципы лечения схожи с лечением инвазивной уротелиальной карциномы и зависят от стадии и распространенности опухоли. 

Выводы

• Опухоли мочевого пузыря могут иметь различное происхождение и строение.

• Наиболее распространенный гистологический тип рака мочевого пузыря — уротелиальная карцинома.

• Наилучший прогноз среди всех раков мочевого пузыря — при уротелиальной карциноме in situ. 

• Стадия и распространенность опухоли являются главными критериями для прогнозирования заболевания.

• Более редкие гистологические типы рака мочевого пузыря чаще обнаруживаются на более поздних стадиях.

Что еще почитать?

• Подтипы инвазивной уротелиальной карциномы (на английском языке)

• Изменения в новой гистологической классификации опухолей мочевого пузыря (на английском языке)