Лекарственное лечение рака мочевого пузыря

Для лечения рака мочевого пузыря в арсенале врача, помимо операции и лучевой терапии, есть также лекарственные препараты. Три основных метода лекарственного лечения — химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия. 

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток. Она применяется для лечения рака мочевого пузыря как на ранних стадиях, так и при наличии метастазов.

Основные препараты для химиотерапии рака мочевого пузыря делятся на группы.

Препараты платины:

• цисплатин — наиболее эффективный препарат для лечения рака мочевого пузыря, всегда применяется в комбинации с другими препаратами;

• карбоплатин используют при противопоказаниях к цисплатину, которые может обнаружить врач.

Препараты других групп:

• метотрексат — блокирует фолиевую кислоту, тем самым не давая расти клеткам опухоли;

• гемцитабин — химиопрепарат, блокирующий синтез ДНК быстрорастущих клеток (к которым относятся опухолевые клетки);

• доксорубицин — противораковый препарат, подавляющий рост опухолевых клеток;

• винорелбин — препарат, нарушающий деление клеток;

• паклитаксел — препарат, блокирующий рост опухолевых клеток;

• митомицин C — это противоопухолевый антибиотик, используемый в виде раствора для введения непосредственно в мочевой пузырь (применяется при неинвазивном раке мочевого пузыря).

Существует ряд показаний для применения химиотерапии.

1. Введение внутрипузырной химиотерапии (митомицин С или доксорубицин) после трансуретральной резекции мочевого пузыря назначается пациентам с низким риском рецидива при соответствии следующим критериям: 

• опухоль Ta (прорастание опухоли в уротелий — эпителий мочевого пузыря) или Т1 (опухоль поражает соединительную ткань под эпителием — lamina propria);

• размер новообразования до 3 см; 

• степень дифференцировки опухоли (насколько она похожа на нормальные клетки мочевого пузыря) — G1, или низкий потенциал злокачественности (low-grade) без CIS (carcinoma in situ — опухоль находится на поверхности уротелия);

• без дополнительных факторов риска или при наличии одного и более факторов (к факторам риска относятся: возраст старше 70 лет, несколько опухолей, диаметр опухоли 3 см и более).

•  При поражении мышечного слоя стенки мочевого пузыря — до или после операции.

Иммунотерапия

Иммунотерапия — это использование лекарств, которые направляют иммунную систему организма против опухолевых клеток.

Основные препараты для иммунотерапии рака мочевого пузыря: вакцина БЦЖ и ингибиторы контрольных точек.

1. БЦЖ (BCG, Bacillus Calmette-Guérin) — это вакцина против туберкулеза, которая также используется для лечения рака мочевого пузыря, если он не затрагивает мышечный слой органа. Она вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер.

Показания для БЦЖ-терапии: после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря для предотвращения рецидивов. В этих случаях БЦЖ применяется в качестве послеоперационной (адъювантной) терапии при наличии промежуточной, высокой и очень высокой групп риска рецидива с такими критериями: 

• опухоль Та/Т1;

• есть дополнительные факторы риска (один и более);

• G2/G3 степень дифференцировки опухоли или высокий потенциал злокачественности (high grade).

• Ингибиторы контрольных точек (лекарства, помогающие клеткам иммунной системы распознавать и уничтожать опухолевые клетки):
  

• ниволумаб — ингибитор рецептора PD-1 (этот рецептор позволяет опухолевой клетке маскироваться под нормальную, из-за чего иммунитет ее “не видит”). Ниволумаб нейтрализует действие этого рецептора, и тогда имунная система начинает бороться с раковыми клетками, потому что может “увидеть” их;

• пембролизумаб — еще один ингибитор PD-1, который действует аналогичным образом;

• авелумаб — блокирует лиганд  PD-L1 (молекулу, которая связывается с рецептором PD-1) на опухолевой клетке.

Показания для иммунотерапии.

После дооперационной химиотерапии и операции (радикальной цистэктомии), если по данным гистологического исследования опухоль распространилась за пределы мышечного слоя или поражены близлежащие лимфатические узлы (2-3б стадии). Также если обнаружена экспрессия опухоли PD-L1 ≥1% (определение части площади опухоли с положительными PD-L1 клетками иммунной системы, которые располагаются вокруг опухоли). В этих случаях применяется препарат ниволумаб.

В рамках поддерживающей терапии метастатического рака мочевого пузыря, когда нет признаков прогрессирования после завершения первой линии химиотерапии, применяется авелумаб.

Метастатический рак мочевого пузыря: возможно назначение иммунопрепаратов в первой линии лечения при противопоказаниях к химиотерапии. Такими противопоказаниями могут быть, например:

• общее состояние пациента по шкале ECOG равно или более 2; 

• сердечная недостаточность (III–IV класса по NYHA); 

• нарушения почек и клиренс креатинина менее 60 или даже менее 30.

Метастатический рак мочевого пузыря: у пациентов с прогрессирующей опухолью после первой линии химиотерапии.

Таргетная терапия

Таргетная терапия воздействует на определенные молекулярные “мишени” — элементы раковых клеток, важные для их роста и развития.

Основных препаратов таргетной терапии рака мочевого пузыря три.

1. Энфортумаб ведотин — составной препарат. Одна его часть — антитело (энфортумаб), которое цепляется за белок на поверхности раковых клеток мочевого пузыря. Другая часть (ведотин) — химиопрепарат, который убивает опухолевые клетки. Антитело этого препарата блокирует белок нектин-4, который часто присутствует на раковых клетках при уротелиальном раке.

Препарат может использоваться как в монорежиме (сам по себе), так и в комбинации с иммунотерапией (пембролизумабом). В настоящее время комбинация с пембролизумабом не зарегистрирована в Российской Федерации как метод лечения.

2. Трастузумаб дерукстекан — как и предыдущий препарат, имеет две составные части. Однако антитело (трастузумаб) нацелен на определенный рецептор на опухолевых клетках: эпидермальный фактор роста человека 2 типа HER2. Этот препарат используется при метастатическом раке, если при молекулярно-генетическом исследовании обнаружены такие рецепторы.

3. Эрдафитиниб — связывается с  рецептором фактора роста фибробластов FGFR, тем самым блокируя сигналы, которые говорят клеткам опухоли расти и делиться.

Показания для таргетной терапии.

При метастатическом раке мочевого пузыря: 

• у пациентов с прогрессирующей опухолью после химиотерапии и/или иммунотерапии (энфортумаб ведотин);

• при наличии мутации FGFR (эрдафитиниб);

• при наличии фактора HER2 (трастузумаб дерукстекан).

Выводы

• Лекарственное лечение рака мочевого пузыря подразумевает использование химиопрепаратов, иммунотерапии (в том числе, БЦЖ-терапии) и таргетной терапии.

• Химиотерапия — основной метод лекарственного лечения — как до или после операции, так и при метастатическом процессе. 

• Иммунотерапия с использованием современных лекарств (например, ниволумаба, пембролизумаба) становится все более распространенной, особенно для пациентов с метастатическим раком.

• Таргетная терапия (например, эрдафитиниб) применяется для лечения пациентов, опухоль которых имеет определенные генетические мутации.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для пациентов от NCCN (на английском языке).

• Информация про лечение рака мочевого пузыря для пациентов Национального института онкологии NIH National Cancer Institute (на английском языке).

• Информация про БЦЖ-терапию для пациентов от Cancer Research UK (на английском языке).