Реконструктивная хирургия при раке мочевого пузыря

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря часто предполагает его полное удаление, и такие операции завершаются реконструктивным этапом с формированием новых постоянных способов накопления и/или выведения мочи. В целом эти способы можно разделить на две большие группы:

• инконтинентные (неудерживающие), при которых моча выделяется постоянно,

• континентные — с возможностью удержания мочи и периодического опорожнения.

Инконтинентные способы

При таком подходе нижние концы оставшихся после удаления мочевого пузыря мочеточников подшиваются:

• напрямую к передней брюшной стенке (уретерокутанеостома),

• к выделенному и изолированному участку кишки (кишечный кондуит, илеокондуит), который подшивается к брюшной стенке (уростома).

На сегодняшний день большинство хирургов отдают предпочтение второму варианту с формированием илеокондуита из-за меньшего риска сужения (стеноза) и несостоятельности швов в области пришиваемых устьев мочеточников. Этот способ позволяет также работать с мочеточниками меньшей длины. Однако подобная операция занимает больше времени, поэтому пациентам в тяжелом состоянии и с выраженными хроническими заболеваниями может выполняться уретерокутанеостомия. Подшивание мочеточников напрямую к брюшной стенке, по некоторым данным, сокращает сроки пребывания в больнице и сопряжено с меньшим количеством послеоперационных осложнений, чем уростома с илеокондуитом, но может чаще приводить к инфекции мочевыводящих путей.

Главное преимущество обоих вариантов реконструкции инконтинентным способом — их относительная простота и безопасность с низким уровнем осложнений и необходимости повторных вмешательств по сравнению с континентными способами. Основной недостаток — невозможность удерживать мочу. Она выделяется через сформированное отверстие на брюшной стенке непрерывно (хоть и медленно), поэтому пациенту постоянно необходим мочеприемник, который наклеивается на кожу вокруг стомы и требует регулярного опорожнения.

Континентные способы

Мочевой резервуар

Такой способ реконструкции удобнее, чем илеокондуит, благодаря клапану и отсутствию необходимости постоянно носить мочеприемник — дневное и ночное удержание мочи отмечают в среднем 94 пациента из 100.

Однако резервуар требует регулярного опорожнения — примерно 4-5 раз в день. Оно выполняется путем введения катетера через стому. Для проведения этой процедуры пациенту необходимо пройти обучение (видео на английском языке). Кроме того, операции по формированию мочевого резервуара технически сложнее и сопряжены с несколько более высоким риском осложнений, чем инконтинентные способы. 

Ортотопическая цистопластика

Это континентный способ, при котором из кишечника формируется новый мочевой пузырь (неоцистис, необладер), являющийся полной анатомической заменой удаленному. Сверху к нему подшиваются мочеточники, а снизу — уретра (мочеиспускательный канал). При таком подходе моча выводится через уретру, поэтому уростома не требуется.

Преимуществом такого способа реконструкции является сохранение анатомического устройства мочевыделительной системы и отсутствие каких-либо стом. Степень полного дневного и ночного удержания мочи после таких операций может достигать 100% и 94% соответственно, однако требует тренировки мышц тазового дна (с помощью упражнений Кегеля для мужчин и женщин).

Опорожнение неоцистиса отличается от обычного мочеиспускания. Происходит это следующим образом:

• Сначала необходимо сесть на унитаз и расслабить мышцы тазового дна.

• Мужчинам тоже нужно мочиться сидя, поскольку добиться этого можно только в таком положении.

• После этого следует напрячь мышцы брюшного пресса, как при опорожнении кишечника.

• Наклон вперед помогает увеличить давление на новый мочевой пузырь. 

• Создать дополнительное давление можно, аккуратно нажав руками на нижнюю часть живота.

• После выхода мочи рекомендуется встать, немного походить, снова сесть на унитаз и повторить процедуру. Это позволит опорожнить неоцистис полностью.

Дополнительные рекомендации по опорожнению неоцистиса приведены здесь. Иногда для вывода всей мочи может потребоваться введение мочевого катетера через уретру. Опорожнять новый мочевой пузырь необходимо по расписанию, поскольку он не имеет прежнего нервного обеспечения, а значит, не способен к позывам к мочеиспусканию. Если пропустить установленное время мочеиспускания, неоцистис слишком сильно растянется, что может привести к разрыву стенки. Пример такого расписания можно найти по ссылке.

Несмотря на данные о лучшем качестве жизни пациентов с этим методом реконструкции в сравнении с формированием илеокондуита, технически он сложнее и имеет более высокий уровень послеоперационных осложнений. Также реконструкцию с неоцистисом нельзя выполнять в случаях, когда у пациента нет достаточной длины кишечника, опухоль мочевого пузыря распространена на уретру или есть стриктура (сужение) уретры. 

Выводы

• Реконструкция мочевыделительной системы после полного удаления мочевого пузыря проводится различными методами, которые можно разделить на 2 группы: с удержанием и без удержания мочи.

• Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для выбора оптимального варианта их необходимо детально обсудить с врачом до операции.

Что еще почитать и посмотреть?

• Что такое уростома и мочеприемник? (на русском языке).

• Что нужно знать об операции с формированием илеокондуита? (на русском языке).

• Что такое операция с формированием неоцистиса? (на русском языке).

• Как можно заместить функцию удаленного мочевого пузыря? (видео на русском и английском языке).