Лучевая терапия при раке мочевого пузыря

Кому проводится лучевая терапия?

Выбор метода лечения рака мочевого пузыря в наибольшей степени зависит от того, распространилась ли опухоль на мышечный слой мочевого пузыря (наличия мышечной инвазии).

При мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря основной метод лечения — хирургический. Лучевая терапия в некоторых случаях может быть дополнением к операции цистэктомии (удалению мочевого пузыря) или ее заменять. В некоторых случаях, если мышечно-неинвазивные опухоли возвращаются, сочетание лучевой и химиотерапии (химиолучевая терапия) также может быть заменой хирургическому вмешательству. Такое решение принимается, если операция по каким-либо причинам не может быть выполнена — например, из-за сопутствующих заболеваний, по причине отказа пациента и др.

Также химиолучевая терапия применяется в некоторых случаях при мышечно-неинвазивном раке группы высокого риска — для снижения риска развития местного рецидива, который высок у этой группы пациентов.

С применением этого метода в описанных случаях у 88% пациентов (почти у 9 из 10) удалось достичь полного ответа опухоли на лечение (уменьшения в размерах и исчезновения), и у 80% пациентов — полностью сохранить мочевой пузырь.

При лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря лучевая терапия применяется в следующих случаях.

1. В комбинации с химиотерапией после максимальной трансуретральной резекции (ТУР, TURBT — органосохраняющая операция, при которой эндоскопически удаляют опухоль, а мочевой пузырь сохраняется).

Сохранить целостность органа при раке мочевого пузыря вполне возможно. Не во всех случаях требуется немедленная цистэктомия. Решение о проведении операции может быть отложено до тех пор, пока не будет понятно, помогла ли органосохраняющая терапия. При ее применении по данным одного из исследований только двум пациентам из 10 впоследствии все же потребовалась цистэктомия (или из-за рецидива, или из-за отсутствия ответа опухоли на лечение).

Согласно некоторым данным такой подход является разумной альтернативой цистэктомии для тех пациентов, которым по медицинским показаниям нельзя сделать операцию, или для тех, кто на нее не согласен.

В то же время применение такого подхода ограничено и возможно при соответствии всем следующим критериям:

• клиническая стадия опухоли T2-T3a;

• опухоль только одна; 

• максимальный диаметр опухоли менее 6 см;

• нет обширной карциномы in situ (поражения высокой степени злокачественности, ограниченного слизистой оболочкой мочевого пузыря);

• удалось добиться полного удаления опухоли во время трансуретральной резекции (т.е. при оценке состояния тканей во время операции опухоль полностью удалена в пределах зоны вмешательства; это также может быть подтверждено данными инструментальных исследований: КТ или МРТ с контрастом);

• нет обструкции (закупорки) мочеточника;

• нет гидронефроза (расширения почки из-за скопления избыточного количества мочи);

• мочевой пузырь функционирует нормально (т.е. нет проблем с мочеиспусканием — таких как болезненное затрудненное мочеиспускание, а также нет эпизодов острой задержки мочи — невозможности опорожнения мочевого пузыря).

При применении такого подхода курс химиолучевой терапии может быть как непрерывным, так и разделенным во времени. Во втором случае делается перерыв в лечении — для того, чтобы оценить ответ опухоли на терапию.

2. При неоперабельном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря лучевая терапия может быть использована как в комбинации с химиотерапией (химиолучевая терапия), так и самостоятельно.

Сама по себе лучевая терапия уступает по эффективности сочетанию химио- и лучевой терапии. Поэтому она применяется в лечении только тех пациентов, которые не могут переносить комбинацию препаратов — из-за выраженных сопутствующих заболеваний.

В этих случаях курс лучевой терапии не разбивают на этапы (как это делают при операбельном мышечно-инвазивном раке). Потому что даже если опухоль отвечает на воздействие препаратами, цистэктомия недоступна как способ лечения (когда рак уже неоперабелен), и делать промежуток в лечении для оценки ответа не имеет смысла.

3. Лучевая терапия также может быть использована в некоторых случаях как  метод послеоперационного лечения после цистэктомии. Решение о ее применении будет основано на результатах послеоперационной гистологии.

Лучевая терапия добавляется после операции, если гистология показала:

• опухоли распространенных стадий (pT3-4);

• пораженные лимфатические узлы (N+);

• положительные края резекции (т.е. клетки опухоли располагаются по краю разреза).

В настоящее время данные об эффективности лучевой терапии как дополнения к операции противоречивы, поэтому этот метод используется редко, и показания к нему определяются индивидуально.

4. Лучевая терапия также может применяться в качестве паллиативного метода лечения при метастатическом раке мочевого пузыря (при метастазах в лимфатические узлы, легкие, печень, кости и др.), а также при первичных опухолях, которые невозможно прооперировать, сопровождающихся сильным болевым синдромом — для облегчения симптомов.

Методы и эффективность лучевой терапии

В лечении рака мочевого пузыря применяют стандартные курсы лучевой терапии с дозой за один сеанс 2 Грея. Суммарно такой курс лечения может состоять из 25-32 сеансов в зависимости от стадии заболевания. Объем терапии тоже зависит от стадии: в зону облучения обычно входит мочевой пузырь, но также могут быть облучены и лимфатические узлы, если опухолевый процесс распространился на них.

Альтернативой стандартному режиму облучения может быть режим гипофракционирования — более высокая доза облучения за один сеанс с меньшей продолжительностью курса лечения. В этом случае доза за сеанс составляет 2.75 Грей, а количество сеансов — 20. По данным исследований, эти два режима одинаково эффективны.

Результаты применения химиолучевой терапии как способа лечения с сохранением органа не уступают по эффективности результатам цистэктомии. После органосохраняющей терапии у 4 из 10 пациентов рак мочевого пузыря не возвращается.

При проведении курса химиолучевой терапии могут применяться такие препараты как цисплатин, гемцитабин, 5-фторурацил и митомицин.

При проведении лучевой терапии в качестве паллиативной опции для лечения метастатического рака мочевого пузыря могут применяться как стандартные курсы облучения, так и стереотаксическая лучевая терапия. Выбор метода зависит от размеров метастатического очага, количества очагов и их расположения. Согласно данным исследований, использование лучевой терапии в этом случае увеличивает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования по сравнению с простым наблюдением.

Как проходит процедура облучения

Последовательность и принцип проведения процедур лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря практически не отличаются от лечения опухолей других органов.

Ключевым моментом является подготовка к процедуре. Мочевой пузырь должен быть «комфортно наполненным» — для этого необходимо опорожнить его за 30-40 минут до начала процедуры облучения.

Процедура облучения безболезненная, занимает около 10-15 минут и не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями.

После сеанса облучения у некоторых пациентов может наблюдаться слабость и головокружение — это связано с изменением положения тела при укладывании на лечебный стол и при подъеме с него. 

Осложнения лучевой терапии

При проведении курса лучевой терапии могут возникать как общие побочные эффекты (слабость, повышенная утомляемость, подъем температуры и др.), так и местные осложнения — лучевые реакции.

Лучевые реакции обусловлены близостью мочевого пузыря и прямой кишки к зоне облучения. К таким реакциям относятся цистит (воспаление мочевого пузыря) и ректит (воспаление прямой кишки).

Лучевой цистит может проявляться дискомфортом и неприятными ощущениями при мочеиспускании: жжением, болезненностью, а также учащенным мочеиспусканием.

К симптомам лучевого ректита относятся: частый жидкий стул, примеси слизи и (редко) крови в стуле, а также спастические боли в животе, если в зону облучения входит толстая кишка.

Также во время лечения могут наблюдаться лучевые реакции кожи и слизистых промежности: покраснение, сухость, шелушение, зуд, появление мокнущих язвочек.

Перед началом лечения лечащий врач предупредит о возможных побочных эффектах лечения, а также о методах их профилактики, контроля и лечения.

Для контроля лучевого ректита главным является соблюдение диеты с ограничением продуктов, усиливающих газообразование (свежих фруктов и овощей, бобовых и др.).

При лучевом цистите обычно ограничивают жидкости, приводящие к «раздражению» мочевого пузыря (кофе, чай, газированные напитки, алкоголь и др.).

Уход за кожей и слизистыми включает соблюдение гигиены и применение увлажняющих кремов и гелей.

В некоторых случаях лучевая терапия может привести к появлению долгосрочных проблем — хронических лучевых реакций, таких как: недержание мочи, хронический цистит, эректильная дисфункция и др. Но в настоящее время эти явления наблюдаются редко благодаря усовершенствованию техник планирования и проведения лучевой терапии. 

Выводы

• Лучевая терапия широко применяется в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

• Применение лучевой терапии в лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря не является стандартом лечения, но может быть использовано в некоторых случаях.

• Лучевая терапия может применяться в комбинации с химиотерапией или как самостоятельный метод.

• Эффективность химиолучевой терапии сопоставима с эффективностью цистэктомии.

• Облучение может проходить в стандартном режиме, в режиме гипофракционирования, или может быть использована стереотаксическая лучевая терапия.

• Контроль и коррекция осложнений лучевой терапии проводится вместе с лечащим врачом.

• Частота хронических лучевых реакций в настоящее время снижается благодаря усовершенствованию техник планирования и проведения лучевой терапии.

Что еще почитать?

• Практические рекомендации по лечению рака мочевого пузыря Российского общества клинической онкологии на русском языке.

• Рекомендации NCCN о раке мочевого пузыря для пациентов на английском языке.

• Рекомендации ESMO о раке мочевого пузыря для пациентов на английском языке.

• Материалы о раке мочевого пузыря Американского Онкологического Сообщества на английском языке.