Лечение редких форм рака мочевого пузыря

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак происходит из клеток плоского эпителия. Это второй по распространенности тип рака мочевого пузыря, он встречается примерно в 5% случаев. Главный фактор риска развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря — хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря.

Такое хроническое раздражение может возникать, например, при паразитарной инфекции — мочеполовом шистосомозе, а также при длительной катетеризации или камнях в мочевом пузыре. Без их лечения формируется очаг хронического воспаления. Из-за него переходные (уротелиальные) клетки могут постепенно превращаться в плоские клетки, что может привести к появлению злокачественной опухоли. Такой тип рака встречается чаще в Африке и на Ближнем Востоке (до 20-30% случаев), чем в промышленно развитых странах. Это связано с распространеностью в Африке и на Ближнем Востоке паразитарного заболевания — шистосомоза.

Симптомы плоскоклеточного рака мочевого пузыря не отличаются от симптомов уротелиальной карциномы. Основной симптом — гематурия, наличие крови в моче. Диагноз устанавливается с помощью биопсии и последующих патоморфологического и иммуногистохимического исследований: когда обнаруживается положительное окрашивание белков, которые являются признаком плоскоклеточного рака мочевого пузыря: цитокератина CK 5/6, десмоглеина 3, p63, CК14 и p40.

Плоскоклеточный рак редко имеет местно-распространенную форму: для него более характерно локальное рецидивирование, нежели отдаленные метастазы. Несмотря на это, он более агрессивен, чем уротелиальная карцинома той же стадии.

На сегодняшний день радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря) с лимфаденэктомией (удалением прилегающих лимфоузлов) является предпочтительным вариантом лечения плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Применение нео- и адъювантной химиотерапии не входит в стандарты лечения. Плоскоклеточный рак обычно называют химиорезистентным (нечувствительным к химиотерапии), хотя есть успешные случаи проведения комбинированной химиотерапии паклитакселом, ифосфамидом и цисплатином. Также активно ведутся исследования эффективности иммунотерапии: например, пембролизумаба — в качестве неоадъювантной терапии с целью уменьшения стадии (downstaging).

Аденокарцинома 

Аденокарцинома — редкое злокачественное новообразование мочевого пузыря, которое может возникать изначально в мочевом пузыре, а также давать метастазы (вторичные аденокарциномы) в других органах. Вторичные аденокарциномы мочевого пузыря встречаются чаще: они могут возникать из толстой кишки, предстательной железы, эндометрия, шейки матки и других тканей и органов. Иммуногистохимическое исследование крайне важно для понимания изначального источника опухоли, потому что это влияет на выбор тактики лечения.

Первичная аденокарцинома мочевого пузыря происходит из уротелия мочевого пузыря и имеет чисто железистую дифференцировку. Гематурия (кровь в моче) — наиболее частый симптом при этой форме рака, но у некоторых пациентов могут также появляться раздражение мочевого пузыря и слизь в моче.

Среди факторов риска аденокарциномы мочевого пузыря выделяют: 

• экстрофию мочевого пузыря (врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки); 

• шистозомоз; 

• хроническое раздражение; 

• цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря во влагалище);

• эндометриоз (патология, при которой клетки внутренней слизистой оболочки матки разрастаются за её пределы).

У большинства пациентов с первичной аденокарциномой мочевого пузыря опухоль прорастает в мышечную ткань. Также на момент постановки диагноза у 30% пациентов опухоль распространена на лимфатические узлы, что говорит об агрессивности заболевания. Этим пациентам обычно проводят радикальную цистэктомию и удаление тазовых лимфатических узлов.

Для некоторых пациентов, у которых есть противопоказания к хирургическому лечению, может рассматриваться лучевая терапия. Эффективность лучевой терапии по сравнению с хирургическим вмешательством неясна из-за небольшого опыта лечения этого редкого заболевания. Традиционные схемы химиотерапии на основе цисплатина (схема MVAC), которые эффективно используются при уротелиальной карциноме, по-видимому, мало влияют на аденокарциному. При аденокарциноме “кишечного типа” могут быть использованы схемы, применяемые в лечении колоректального рака.

Мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря

Это рак, который начинается в нейроэндокринных клетках (нервноподобных клетках, которые выделяют гормоны в кровь в ответ на сигнал нервной системы). Мелкоклеточная карцинома часто, хотя и не всегда, связана с курением. Гистологические характеристики мелкоклеточного рака мочевого пузыря схожи с мелкоклеточным раком легкого.

Мелкоклеточный рак часто протекает агрессивно. Опухоль склонна прорастать в мышечные ткани и за пределы стенки мочевого пузыря: в соседние органы и ткани — и дает отдаленные метастазы, в частности, в головной мозг.

Методы лечения мелкоклеточного рака мочевого пузыря схожи с лечением метастатического рака легкого. Этот вид рака высокочувствителен к платиносодержащей химиотерапии и к лучевой терапии. NCCN рекомендует в качестве первой линии лечения внелегочного мелкоклеточного рака использовать химиоиммунотерапию: атезолизумаб+этопозид+карбоплатин.

Другие редкие формы рака мочевого пузыря

Микропапиллярный и саркоматоидный уротелиальный рак мочевого пузыря — это два агрессивных подтипа с худшим прогнозом по сравнению с “классической” уротелиальной карциномой.

Мышечно-неинвазивные микропапиллярные опухоли имеют высокий риск рецидива. Поэтому используется достаточно агрессивный подход к их лечению — немедленная радикальная цистэктомия.

При локализованной саркоматоидной карциноме лечение включает радикальную цистэктомию, а также проведение неоадъювантной химиотерапии. Это позволяет улучшить прогноз пациентов. Большинство саркоматоидных карцином демонстрируют высокую экспрессию PD-L1, что делает их “невидимыми” для иммунной системы. Поэтому добавление иммунотерапии к химиотерапии улучшает результаты лечения при местно-распространенном и метастатическом заболевании.

Выводы

• В 5-10% случаев рака мочевого пузыря выявляются редкие гистологические формы.

• Стандартов лечения редких форм мочевого пузыря нет, поэтому тактика лечения в каждом конкретном случае индивидуальна.

Что еще почитать?

• Виды рака мочевого пузыря от Национального Института по изучению рака (на английском языке)