Дополнительные методы лечения в хирургии

Специальные хирургические методы лечения злокачественных опухолей

• хирургия метастазов, химио- и радиоэмболизация,
• методы гипертермии (воздействия высокой температуры): абляция, региональная химиоперфузия, внутрибрюшная химиотерапия (HIPEC, PIPAC),
• криохирургия (криоабляция),
• лазерная хирургия,
• стереотаксическая лучевая терапия.

Хирургия метастазов, эмболизация, региональная химиоперфузия

При наличии показаний метастазы в печени и легких могут быть удалены с помощью открытой хирургической операции — метастазэктомии. При некоторых опухолях (рак толстой и прямой кишки, нейроэндокринные опухоли) это позволяет эффективно контролировать болезнь и дает возможность пациентам жить дольше.

Как правило, хирурги могут удалить одиночные метастазы небольших размеров, при условии, что они технически удалимы, то есть не связаны с важными структурами, например, крупными сосудами.

Печень — жизненно важный орган. В случае множественных и/или больших метастазов их удаление допустимо, только если после операции останется достаточно функционирующей ткани. Если же операция может принести значимую пользу, но объема остающейся после нее ткани недостаточно, за несколько недель до операции вводят специальное вещество в сосуд, питающий участок печени с метастазом. При этом ток крови к нему прекращается и пораженный участок сокращается в размере. Здоровая же часть увеличивается в размерах, что объясняется попаданием в нее большего объема крови. Эта процедура называется эмболизацией воротной вены. 

Также при крупных очагах можно выполнить химио- или радиоэмболизацию питающей метастаз артерии. В ходе этой процедуры приток крови к метастазу блокируется, а химио- или радиопрепарат уменьшает метастаз, после чего хирургу легче его удалить. Эти методы могут использоваться самостоятельно, если:

• очаги малочувствительны к системной химиотерапии;
• не рекомендовано удаление большого объема ткани печени;
• пациент отказывается от операции. 

Комбинация хирургического удаления с радиочастотной абляцией (см. ниже) также является эффективной альтернативой при множественном поражении обеих долей печени.

Еще одним методом лечения метастатического поражения печени является печеночная внутриартериальная химиотерапия (hepatic intra-arterial chemotherapy, HAIC)  —  разновидность местной химиотерапии. При этом химиотерапевтические препараты вводят непосредственно в артерии печени. Однако вопрос, лучше ли этот подход, чем стандартная внутривенная химиотерапия, еще изучается.

Методы гипертермии

При воздействии высоких температур внутри клеток опухоли происходят изменения, которые могут либо вызвать их гибель, либо сделать более подверженными воздействию лучевой и химиотерапии. Однако воздействие высокой температуры может также повреждать нормальные клетки и ткани и сопровождаться осложнениями. Поэтому методы гипертермии должны тщательно контролироваться и применяться в центрах, имеющих опыт их применения.

В зависимости от масштаба воздействия гипертермия может быть местной и региональной.

Местная гипертермия или абляция используется для воздействия на небольшой участок ткани, например, один метастаз. При этом метастаз разрушается и со временем замещается рубцовой тканью. Это малоинвазивные операции, не требующие больших разрезов, однако они имеют довольно ограниченное применение и эффективность. В зависимости от физической основы нагревания выделяют:

• радиочастотную абляцию (РЧА) — наиболее изученный и используемый метод. Хирург с помощью контроля ультразвуком или компьютерной томографией вводит в опухоль тонкий зонд, на кончик которого подается электрический ток, высвобождающий высокочастотные радиоволны, которые и разрушают метастаз;
• микроволновую абляцию (МВА): через такой же зонд подаются нагревающие опухоль электромагнитные микроволны. Этот метод так же эффективен, как РЧА;
• ультразвуковую абляцию (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, High Intensity Focused Ultrasound, HIFU) — метод, аналогичный предыдущим, в основе которого лежит действие ультразвуковых волн;
• внутритканевую (интерстициальную) лазерную абляцию — метод локального контроля метастазов печени при раке толстой кишки (наименее распространен в учреждениях РФ).

Все эти методы часто комбинируют с проведением системной химиотерапии, что позволяет достичь наилучшего контроля заболевания.

При региональной гипертермии нагревается часть тела, например, определенный орган, конечность или полость (грудная, брюшная). В отличие от местной гипертермии, температура не настолько высока, чтобы уничтожить опухоль, поэтому метод сочетают с хирургическим удалением опухоли и химиотерапией. Выделяют два основных метода:

• региональная (изолированная) химиоперфузия через сосуды;
• внутриполостная (брюшная или плевральная) химиоперфузия (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC либо hyperthermic intrathoracic chemotherapy, HITHOC).

При изолированной химиоперфузии кровоснабжение части тела изолируется от остального кровотока. Кровь проходит через устройство для нагревания, а затем снова подается в эту область. Одновременно вводятся химиопрепараты. Этот метод исследуют в качестве лечения некоторых опухолей конечностей, таких как саркома и меланома. 

Внутрибрюшная химиотерапия используется для уничтожения клеток опухоли, оставшихся после полного хирургического удаления метастазов в брюшной или грудной полости (циторедуктивной операции). После полного удаления видимых хирургу опухолевых очагов нагретый до 41-42 градусов химиотерапевтический препарат циркулируют в брюшной полости на протяжении 60-90 минут, после чего удаляется. Метод используется в лечении чувствительных к вводимым препаратам опухолей аппендикса, толстой кишки, яичников, злокачественной мезотелиомы, а также для контроля опухолевого асцита (скопления свободной жидкости в брюшной полости).

Другой модификацией является введение химиопрепарата в виде аэрозоля под давлением во время лапароскопии (PIPAC). Этот метод еще изучается и имеет пока только паллиативное назначение.

Вышеописанные методы продолжают активно изучаться, в связи с чем международные онкологические сообщества рекомендуют применять их по строгим показаниям и исключительно в центрах, имеющих значительный опыт.

Криоабляция

По тонкому металлическому зонду в опухоль подается газ низкой температуры, тем самым разрушая её. Криохирургия чаще всего используется при раке кожи и раке шейки матки.

Лазерная хирургия

Эта техника использует пучки фокусированного света для удаления опухолей небольшого размера (без повреждения окружающих тканей). Это очень точная процедура, которую можно использовать для лечения опухолей в труднодоступных областях, например при раке головы и шеи.

Стереотаксическая радиохирургия

Несмотря на свое название, это вариант лучевой терапии. Чаще всего применяется при опухолях головного мозга, печени, легких и костей. Облучение направлено очень точно, чтобы как можно меньше затронуть близлежащие ткани. Этот метод называется "радиохирургией", потому что он очень точно направляет пучки излучения, но при этом не происходит никаких разрезов. Существует несколько устройств для подобного лечения: X-Knife, CyberKnife, Clinac, Syngery-S, Edge, Novalis, TrueBeam и др. 

Выводы

• У каждого из дополнительных методов есть свои строгие показания и противопоказания;
• Многие из методов не входят в международные стандарты лечения злокачественных опухолей, поскольку продолжают изучаться, но потенциально они могут способствовать контролю над заболеванием;
• Пользу и риски каждого из методов необходимо предварительно обсудить с лечащим врачом.

Что еще почитать?

• Информация для пациентов с перитонеальном карциноматозом на сайте ФГБУ «НМИЦ Радиологии Минздрава России» (на русском языке).
• Обзор методов локального лечения от American Cancer Society (на английском языке).
• Статья о внутрибрюшной химиотерапии на сайте клиники Mercy Medical Center (на английском языке).