Что следует знать при проведении химиотерапии?

Как подготовиться к химиотерапии?

Перед каждым циклом необходимо сдавать анализы крови (биохимический, клинический анализ, коагулограмму). Результаты анализов крови позволяют убедиться в безопасности проведения очередного цикла химиотерапии либо послужить поводом уменьшения дозировки или отсрочки очередного цикла. Такое бывает при критическом снижении (нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобина), либо повышении (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин) определенных показателей крови.

Перед началом химиотерапевтического лечения необходимо:

• пройти полное обследование для определения стадии опухоли (объема распространения опухоли). Особенно важно это при метастатических формах рака. Результаты обследования перед началом химиотерапевтического лечения - контрольная точка, с которой производится сравнение при проведении последующих обследований и благодаря которой оценивается эффективность проводимого лечения.  Оценка эффективности противоопухолевого лечения
• при наличии показаний - проконсультироваться со смежными специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни сердца, почек и т.д.. Течение сопутствующих заболеваний может усугубляться при проведении химиотерапии. При наличии у пациента сопутствующей патологии корректируется либо лечение сопутствующего заболевания, либо схема противоопухолевого лечения.

Побочные эффекты химиотерапии

Для различных режимов химиотерапии возможно возникновение отдельных осложнений или их сочетание. Они неодинаковы по частоте и характеру для разных схем лечения. 

При химиотерапии наиболее часто встречаются следующие группы побочных эффектов:

Со стороны системы крови:

• нейтропения - уменьшение количества нейтрофилов, белых клеток крови, защищающих нас от инфекций. Дефицит нейтрофилов чреват снижением иммунитета и риском развития фебрильной нейтропении (жизнеугрожающего инфекционного осложнения)
• тромбоцитопения - уменьшение количество тромбоцитов. Тромбоциты обеспечивают остановку кровотечения, дефицит тромбоцитов чреват повышенным риском кровотечений, носовых, кишечных и других.
• малокровие или анемия - уменьшение количества гемоглобина/эритроцитов. Чревато ухудшением снабжения органов и тканей кислородом и ухудшением их работы.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

• Диарея — жидкий стул (понос),
• Тошнота и рвота.

Главная опасность в этом случае — обезвоживание. Потеря большого количества воды и вместе с ней необходимых организму солей приводит к нарушению ритма сердца, работы почек и других органов.

Со стороны нервной системы:

• Периферическая нейропатия — нарушение функции нервов, находящихся на периферии нервной системы, из-за повреждения, например, химиотерапевтическими препаратами. Полинейропатия проявляется прежде всего нарушением чувствительности — онемением, покалыванием, жжением на стопах и кистях. В наиболее тяжелых случаях, нейропатия может делать невозможным выполнение повседневных рутинных дел (удержание предметов, работа на компьютере и т.д.).

Со стороны кожи, слизистых оболочек и волос:

• Алопеция или выпадение волос. В большинстве случаев, после окончания химиотерапии, рост волос восстанавливается через 6 - 12 месяцев. 
• Ладонно-подошвенный синдром: болезненные трещины на ладонях и подошвах, из-за чего может нарушаться ежедневная активность, например, становится невозможно самостоятельно держать ложку или ручку, что дополнительно усугубляется возможной периферической нейропатией. 
• Стоматиты и мукозиты - эрозивные и язвенные дефекты слизистых оболочек. В случае их возникновения в ротовой полости (стоматиты), в силу болезненности возникающих дефектов, затрудняется или становится невозможным прием пищи и артикуляция (речь), что существенно ухудшает качество жизни. При сочетании с нейтропенией мукозиты становятся входными воротами для инфекции.

Отдельно выделяют:

• Инфузионные реакции — нежелательные явления в ходе введения химиотерапевтических препаратов и сразу после, от малозаметных высыпаний на коже до анафилактического шока, требующего неотложной помощи прямо в кабинете проведения химиотерапии.
• Фебрильная нейтропения — жизнеугрожающее состояние — инфекция на фоне сильного снижения количества нейтрофилов. Распознать ее просто — по температуре тела выше 38℃ и числу нейтрофилов в общем анализе крови меньше 0,5 — 1,0×10*9.
• Общая слабость или астенический синдром
• Кардиотоксичность - постепенное ухудшение работы сердца в силу повреждения химиотерапевтическими препаратами.

Как предотвратить побочные эффекты химиотерапии? 

Что можно сделать для профилактики нейтропении и фебрильной нейтропении? До начала курса лечения врач оценивает наличие факторов риска развития у пациента фебрильной нейтропении. Если они есть, после проведения химиотерапии назначают препараты, стимулирующие образование нейтрофилов. Это позволяет снизить вероятность развития инфекционных осложнений, избежать уменьшения доз химиотерапии и увеличить выживаемость пациентов. Назначать такое профилактическое лечение всем пациентам мешают серьезные побочные эффекты этих препаратов. Их используют, когда потенциальная польза перевешивает потенциальный вред.

Важно выявить нейтропению как можно раньше. Для этого с определенной периодичностью проводят клинический анализ крови — подсчет количества разных клеток крови. При внезапном повышении температуры такой анализ делают срочно, чтобы диагностировать или исключить фебрильную нейтропению.

Что можно сделать для профилактики нейропатии? Медикаментозная профилактика нейропатии не рекомендована: ни один из исследованных препаратов не показал эффективность. Снизить риск возникновения нарушений чувствительности и выраженность возникшей полинейропатии может физическая активность не менее 150 минут в неделю.

Что можно сделать для профилактики диареи? Следует немного подкорректировать диету: избегать употребления острой, жареной, жирной пищи, сырых овощей, чая, кофе, алкоголя и газированных напитков, ограничить употребление гороха и фасоли, круп с высоким содержанием клетчатки, молока и лактозы. Пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания.

Что можно сделать для профилактики инфузионных реакций? Для снижения вероятности и степени тяжести аллергии перед химиотерапевтическими препаратами вводят гормоны, кортикостероиды. Их назначают за сутки до начала курса внутрь или внутримышечно. Также необходимо наблюдение медицинским персоналом в течение нескольких часов после введения химиотерапевтических препаратов, особенно первой дозы.

Что можно сделать для профилактики ладонно-подошвенного синдрома? Рекомендуется следить за кожей рук и ног, не делать обрезной маникюр, не травмировать кожу и применять увлажняющие кремы и антисептики. 

Что можно сделать для профилактики стоматитов? Избегать жареной, острой и горячей пищи, а также алкоголя и курения в период химиотерапевтического лечения - все эти факторы дополнительно травмируют слизистые оболочки. Имеются данные об эффективности препаратов с содержанием бензидамина (существуют спреи с разными торговыми названиями) для профилактики стоматитов, в то время как профилактическое применения антибактериальных растворов не показало своей эффективности

Что можно сделать для профилактики кардиотоксичности? Только своевременно выявить ее. Для этого всем онкологическим пациентам, проходящим химиотерапевтическое лечение, рекомендовано регулярное прохождения эхокардиографии. Связано это с тем, что повреждения сердца сначала проявляются на УЗИ сердца, и лишь потом - симптомами (одышкой, утомляемостью и т.д.)

Лечение побочных эффектов

Перечисленные выше нежелательные явления могут стать поводом для уменьшения дозировок химиотерапевтических препаратов. Это решение принимается совместно с лечащим врачом. Между тем, с отдельными нежелательными явлениями можно и нужно бороться.

Как лечится нейтропения? При выявлении нейтропении между циклами химиотерапии врач оценивает факторы риска и решает, назначать ли антибиотики.

Как лечится фебрильная нейтропения? Единственный метод лечения — антибактериальная терапия, и начинать ее надо как можно скорее. Пациентам из группы риска требуется лечение в стационаре.

Как лечится нейропатия? Преимущественно симптоматически. Исследовались антидепрессанты и один из антиконвульсантов, но они показали ограниченную эффективность. Без назначения врача никакие препараты принимать не следует, каждый из них может дать свои побочные эффекты.

Как бороться с тромбоцитопенией и анемией? При критическом снижении уровня тромбоцитов (менее 10 х 10*9) и гемоглобина (ниже 70 г/л) может быть рассмотрен вопрос о переливании гемокомпонентов (тромбоцитарной взвеси при тромбоцитопении или эритроцитарной взвеси при тяжелой анемии). Иных доступных способов, позволяющих бороться с указанными осложнениями, нет. 

Как лечится диарея? При диарее необходимо потреблять как можно больше жидкости и начать прием лоперамида.

ВАЖНО! При сохранении диареи более суток на фоне предписанного врачом приема лоперамида, а также при сочетании диареи с болями в животе и повышением температуры следует обратиться за медицинской помощью, так как:

• при неэффективности лоперамида необходимы другие препараты, применяемые в стационаре;
• диарея может быть связана с присоединением инфекции, что особенно опасно на фоне нейтропении из-за химиотерапии;
• при длительной диарее для восполнения потерь жидкости питья может быть недостаточно, и тогда требуется введение растворов через вену, а решить, есть ли в этом необходимость, может только врач.

Как лечатся инфузионные реакции? Анафилактический шок требует реанимации, поскольку без моментального вмешательства приводит к смерти. Менее тяжелые инфузионные реакции — повышение температуры, сыпь, чувство прилива — требуют применения антигистаминных препаратов и кортикостероидов. Режим и способ введения препаратов определяет лечащий врач.

Выводы

• Химиотерапия неизбежно вызывает нежелательные явления, характер и частота которых зависит от конкретной схемы лечения
• Наиболее часто встречаются нежелательные явления со стороны крови, желудочно - кишечного тракта, нервной системы, кожи, волос и слизистых оболочек
• Большинство нежелательных явлений можно профилактировать и уменьшать их выраженность при возникновении
• Каждый цикл химиотерапии требует подготовки в виде сдачи анализов крови и прохождения обследования.

Что еще почитать?

1. Общие принципы противоопухолевой терапии от Российского общества клинической онкологии.
2. Химиотерапия злокачественных новообразований на основании материала Википедии.
3. Общие принципы противоопухолевой терапии, RUSSCO, 2021.