Хирургическое лечение рака: каким бывает и кому показано?

Основное назначение хирургического лечения — полное удаление опухолевой ткани. Использование этого метода оптимально для солидных опухолей (формирующих при росте отдельные плотные структуры), которые находятся в одной области тела. Хирургия — это местное лечение, то есть, как правило, применяется только в том органе, где находится опухоль. 

Цели хирургического лечения 

Хирургическое вмешательство может преследовать несколько целей:

1. Профилактика

Используется для удаления тканей, которые не содержат опухолевые клетки, но впоследствии могут перерасти в злокачественные: 

• Удаление полипов желудка, толстой кишки или эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки). 
• Пациентам с подтвержденными генетическими мутациями и высоким риском развития рака молочной железы или яичников могут рекомендовать их удаление. 
• При подтвержденной мутации в гене CDH1 хирургическое удаление может снизить риск развития рака желудка. 
• Удаление толстой кишки при диффузном семейном полипозе или воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) снижает риск развития колоректального рака.

В Российской Федерации проведение профилактических операций имеет многочисленные юридические особенности, поэтому подобные вмешательства требуют детального обсуждения с лечащим врачом.

2. Диагностика

При подозрении на злокачественную опухоль выполняется биопсия — удаление части или всей опухоли с последующим исследованием материала. Биопсия может быть выполнена:

• эндоскопически с помощью небольших биопсийных щипцов без разрезов, через естественные отверстия (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, гистероскопия и т.д.); 
• при помощи пункции или трепан-биопсии опухоли (прокол толстой иглой с забором клеток или небольшого столбика ткани);
• посредством хирургической операции.

3. Стадирование (определение стадии болезни)

Операция по стадированию проводится для того, чтобы определить размеры опухоли и насколько она распространена. Врач может удалить ее целиком или взять фрагмент для гистологического исследования. Он также может взять несколько лимфатических узлов рядом с опухолью, чтобы узнать, распространилась ли болезнь. По мере совершенствования методов визуализации все чаще исследования по стадированию проводятся без операции с помощью таких методов, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ). 

4. Лечебное удаление первичной опухоли (резекция, иссечение)

При отсутствии отдаленных метастазов хирургическое лечение позволяет рассчитывать на полное излечение. Во время такой операции удаляется вся опухоль с частью здоровых тканей рядом с ней, а при определенных заболеваниях — и соседние лимфатические узлы. Ткань вокруг опухоли называется «краем резекции». Границы здоровой ткани имеют важное значение для прогноза после операции, т.к. подтверждают, что опухоль была полностью удалена. Если край резекции вызывает у хирурга сомнения, может потребоваться его исследование прямо во время операции. Такой гистологический анализ называется срочным. В случае обнаружения в крае резекции злокачественных клеток выполняется дополнительное удаление тканей.

5.  Удаление метастазов

Чтобы оценить распространение опухоли и снизить вероятность рецидива, во время операции удаляют ближайшие к ней лимфатические узлы. Если количество метастазов в печени, легких, головном мозге или других органах небольшое, они могут быть удалены хирургически или с помощью дополнительных методов. Чаще всего применяется при колоректальном раке или нейроэндокринных опухолях. 

6. Циторедукция (уменьшение объема опухоли)

При некоторых заболеваниях удалить всю опухоль технически сложно или небезопасно для пациента, поэтому проводят хирургическую резекцию для уменьшения ее размеров. Кроме того, это поможет повысить чувствительность оставшейся опухоли к системной химиотерапии (например, при раке яичников).

7. Паллиативное лечение

Цель этого подхода — облегчить тяжелые симптомы, вызванные опухолью. Паллиативное лечение  значительно улучшает качество жизни при неоперабельных и поздних стадиях болезни и помогает:

• значительно облегчить боль, 
• устранить непроходимость пищеварительной, дыхательной и мочеиспускательной систем, 
• остановить кровотечение, 
• установить трубку для кормления или катетер для отведения накапливающейся в брюшной полости жидкости (асцит), 
• предотвратить переломы костей и др.

8. Реконструкция

Реконструктивные операции направлены на улучшение качества жизни после оперативного вмешательства:

• реконструкция молочной железы после мастэктомии; 
• восстановительная операция при опухолях полости рта;
• устранение кишечной стомы.

Методы хирургического лечения 

1. Открытая хирургия

При открытой операции хирург делает один большой разрез для полного обзора и доступа к необходимым органам. Цель хирургического вмешательства — удалить всю опухоль, часть здоровых тканей и при необходимости близлежащие лимфатические узлы.

2. Минимально инвазивная хирургия

Это техника хирургического вмешательства, не требующая большого разреза. Позволяет добиться наилучшего косметического эффекта, значительно снизить послеоперационную боль, ускорить восстановление пациента и сократить его пребывание в больнице. Однако не все опухоли могут быть удалены с помощью такой техники. Наиболее распространенными методами являются:

• Лапароскопия (торакоскопия, медиастиноскопия) — операция в брюшной и грудной полости или средостении с помощью нескольких небольших разрезов (проколов) по 0,5-1,2 см. В один из них вводится жесткая трубка с камерой и источником света на конце — лапароскоп. Камера передает изображение из полости на монитор, что позволяет хирургу видеть и контролировать все свои действия. С помощью хирургических инструментов (ножниц, зажимов, аппаратов для остановки кровотечения, прошивания и др.), которые вводятся через другие разрезы,  удаляют опухоль с частью здоровых тканей и выполняют восстановительный этап. Однако при возникновении технических трудностей или риска для пациента на любом из этапов хирург может перейти к открытой операции.
• Роботическая хирургия отличается от лапароскопии только тем, что хирург управляет инструментами, находящимися на роботизированных манипуляторах. За счет этого достигается еще более высокая точность движений инструментов и выполняемой операции. Послеоперационное восстановление такое же, как при лапароскопии. При необходимости возможен  переход к открытой операции.
• Эндоскопия (гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия, цистоскопия, гистероскопия и др.) — процедура, при которой гибкая трубка с камерой и источником света на конце (эндоскоп) вводится через естественные отверстия (рот, нос, задний проход, мочеиспускательный канал, влагалище) для осмотра и проведения оперативных вмешательств внутри органов. 

Другие методы, применяемые в хирургии, рассмотрены в отдельной статье.

Кому показано хирургическое лечение?

Хирургическое вмешательство чаще всего является частью комплексного лечения наряду с химио-  или лучевой терапией, а в некоторых случаях и единственным необходимым методом.

Однако хирургическое лечение подходит не всем пациентам и не для всех типов злокачественных опухолей. Может ли операция стать подходящим вариантом лечения, зависит от многих факторов:

• тип опухоли (при заболеваниях крови или лимфатической системы хирургическое лечение не применяется из-за распространения заболевания);
• размер и стадия (значительное распространение опухоли и наличие отдаленных метастазов, как правило, требует системного лечения с помощью химиотерапии);
• местонахождение в организме (операция может быть противопоказана из-за врастания опухоли в жизненно важные органы, например, кровеносные сосуды; в этом случае используются другие варианты лечения, и возможность хирургического вмешательства рассматривается после их проведения);
• общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний (риски операции могут быть значимо выше пользы от ее выполнения), а также качество жизни после операции и предпочтения пациента.

Выводы

• Длительное время хирургия являлась основным и единственным методом лечения в онкологии. Сейчас это по-прежнему важная часть комплексного лечения наряду с множеством современных терапевтических подходов. 
• Основная цель хирургического лечения — удаление опухоли, но помимо этого хирургические вмешательства решают и другие задачи: от уточняющей диагностики до облегчения симптомов заболевания.
• В современной онкологии существуют наиболее распространенные и дополнительные методы хирургического лечения.
• Возможность применения и выбор конкретного метода зависят от многих факторов.

Что еще почитать?

• Обзор хирургических методов в онкологии для пациентов на сайте Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова (на русском языке).
• Обзор для пациентов на сайте Cancer.net (на английском языке).