Способы введения лекарств

Парентеральный путь введения препаратов 

К парентеральному (то есть инъекционному, в обход системы пищеварения) способу введения лекарственных препаратов относятся: внутривенный (в/в), внутримышечный (в/м) и подкожный (п/к).

Внутривенный путь введения

В детской онкологии внутривенный способ введения химиопрепаратов является основным, поэтому на всех этапах диагностики и лечения необходимо обеспечение постоянного венозного доступа. 

Продолжительность введения химиопрепаратов может быть разной — от 15 минут до нескольких суток, объем достигает 3-5 литров (иногда больше) в зависимости от возраста, роста и веса ребенка, а также схемы химиотерапии.

Некоторые препараты неблагоприятно влияют на стенку вен и могут вызывать в них изменения. Поэтому в детской онкологии на этапе активного лечения практически не используются периферические венозные катетеры, которые устанавливаются в поверхностные вены на руках (обычно это локтевые вены или вены в области кисти). Они не могут обеспечить стабильную и длительную работу катетера, срок их службы редко превышает 3 суток.

Для облегчения процесса лечения большинству пациентов обеспечивается центральный венозный доступ.

Центральные венозные катетеры (ЦВК) используются для внутривенного введения химиопрепаратов, сопроводительной терапии, переливания и взятия крови на анализ.

Способы обеспечения центрального венозного доступа

Катетеры различаются по месту установки и методу использования. Выбор наиболее подходящего катетера для пациента зависит от: 

• возраста ребенка, 
• схемы химиотерапии,
• продолжительности лечения,
• частоты использования ЦВК,
• уровня активности ребенка, 
• особенностей ухода за катетером, риска возникновения осложнений, в том числе инфекционных,
• размера вены.

Существуют 3 основных вида ЦВК, которые применяются при лечении детей с онкологическими заболеваниями.

1. Периферически вводимый центральный венозный катетер (ПВЦК или PICC) — вводится в вену на внутренней стороне плеча и затем продвигается в более крупную вену, ведущую к сердцу (устанавливается на срок от 6 дней до 3-6 месяцев).
2. Туннелированный центральный катетер (Powerline, Broviac) — частично располагается под кожей: один конец устанавливается в вену у сердца, а второй находится снаружи на груди (устанавливается на срок от 1 до 6 месяцев, в некоторых случаях до 1 года).

3. Подкожная порт-система — катетер, полностью расположенный под кожей, обычно на грудной клетке ниже ключицы. Порт-система состоит из диска с мембраной, который находится под кожей (его можно прощупать), а второй конец вставляется в вену у сердца. Лекарства вводятся через прокол мембраны с помощью специальной иглы (иглы Губера), чтобы не повредить порт. Перед проколом мембраны кожу над ней можно обезболить кремом с анестетиком. Игла ставится перед каждым циклом химиотерапии и вынимается, когда очередной этап лечения заканчивается. Порт-система устанавливается сроком на 6-24 месяца. 

В некоторых случаях, когда предполагаемый срок лечения ограничивается 14-28 днями, устанавливают краткосрочный ЦВК — катетер, который вводится в вену под ключицей или в вену шеи. 

Зачем нужен центральный венозный катетер?

Лечение пациента в стационаре, как правило, сопровождается внутривенным введением лекарственных средств (химиотерапия, инфузионные растворы, антибиотики), внутривенным питанием или их комбинацией, а также переливанием и забором крови на анализ. Установка ЦВК помогает минимизировать болезненность и травматичность этих процедур.

Внутримышечный путь введения

Внутримышечный путь введения говорит сам за себя — лекарственные препараты вводятся в мышцу, но этот способ  практически не используется в  детской онкологии. 

Подкожный путь введения

Подкожное введение лекарственных препаратов используется чаще. Таким способом, например, вводят филграстим (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), подкожные моноклональные антитела.

Энтеральный путь введения 

Данный путь введения подразумевает прием химиопрепаратов, лекарственных средств и питания через ЖКТ.

Иногда дети с онкологическими заболеваниями в период лечения и выздоровления испытывают дефицит калорий и питательных веществ, из-за чего стремительно теряют вес. Это может быть связано с самим онкологическим заболеванием, осложнениями лечения, плохим аппетитом, тошнотой во время химиотерапии. Чтобы ребенок получал достаточное количество питательных веществ, может потребоваться дополнительное питание. Оно вводится:

• энтерально, то есть в желудочно-кишечный тракт через рот или нос с помощью назогастрального зонда;
• парентерально, то есть внутривенно. 

Необходимо обеспечить дополнительный доступ через зонд для смесей, используемых для энтерального питания, жидкостей или лекарственных препаратов, в том числе химиопрепаратов. 

Назогастральный зонд

Назогастральный зонд представляет собой мягкую тонкую трубку, которая вводится через нос в желудок ребенка. Не всем детям нравится ходить с зондом, но чаще всего они быстро привыкают и не испытывают дискомфорта. Важно, чтобы ребенок не тянул и не трогал трубку. Зонд устанавливают сроком до 4-8 недель, так как его использование более 6-8 недель может привести к некоторым осложнениям. Если пациенту необходимо длительное зондовое питание, лечащий врач может рекомендовать установку гастростомы. 

Специфические пути введения препаратов в центральную нервную систему

Интратекальный путь

В некоторых случаях пациентам может потребоваться введение препаратов непосредственно в центральную нервную систему — в жидкость, омывающую спинной и головной мозг. Для этого используется люмбальная пункция, при которой  препарат с помощью длинной иглы вводится под оболочки спинного мозга на уровне поясничных позвонков.

Интравентрикулярный путь и резервуар Оммайя

Если по плану лечения предполагаются многократные люмбальные пункции, возможна установка специального катетера — резервуара Оммайя,  чтобы снизить болезненность и риски инфекций. Он представляет собой мягкое пластиковое устройство в виде купола, который помещается под кожу головы, с трубкой, ведущей в один из желудочков головного мозга. Этот путь введения называется интравентрикулярным.

Зачем нужен резервуар Оммайя?

Резервуар Оммайя используют с лечебной целью — для введения лекарственных препаратов в желудочки головного мозга (полости, содержащие спинномозговую жидкость — ликвор) и диагностической целью — для забора ликвора на исследования.

Установка резервуара Оммайя необходима пациентам с опухолями головного и спинного мозга. Это связано с тем, что лекарства, вводимые внутривенно, плохо проникают в центральную нервную систему из-за наличия особого барьера между кровью и мозгом, а те, что проникают, не обеспечивают нужную концентрацию препарата.

Устройство используется при лечении инфекций и опухолей центральной нервной системы у детей (медуллобластома, атипичная тератоид-рабдоидная опухоль, нейролейкемия, некоторые типы лимфом).

Показания для установки определяют лечащий врач и нейрохирург с учетом характеристик заболевания и особенностей проводимого лечения.

Выводы

• В детской онкологии основной путь введения лекарственных препаратов — внутривенный. Для облегчения процесса лечения маленькому пациенту необходимо обеспечить постоянный центральный венозный доступ. 
• При необходимости дополнительного питания ребенку устанавливают назогастральный зонд или гастростому.
• Детям с опухолями, затрагивающими центральную нервную систему, может потребоваться установка резервуара Оммайя для дополнительного введения химиотерапии в спинномозговую жидкость. 

Что еще почитать?

• Центральные венозные катетеры (на русском языке).
• Питание через зонд (на русском языке).
• Резервуар Оммайя (на русском языке).