Осложнения химиотерапии у детей

Причины возникновения осложнений

Цитостатические препараты действуют на все быстро делящиеся клетки. Поэтому от химиопрепаратов страдают не только опухолевые, но и здоровые клетки организма, которые делятся быстрее других. К ним относятся: 

• клетки кожи и волосяных фолликулов,
• клетки, которые покрывают изнутри рот, пищевод, желудок, кишечник и мочевой пузырь (эпителиальные клетки),
• клетки костного мозга, которые образуют элементы крови: тромбоциты, лейкоциты и эритроциты.

Повреждение здоровых клеток организма вызывает побочные эффекты терапии. Это также называется токсичностью или нежелательными эффектами химиотерапии. Некоторые осложнения возникают почти сразу после введения цитостатических препаратов. Другие –  отдаленные побочные эффекты – проявляются уже после завершения лечения, про них можно почитать здесь.

То, какие осложнения возникнут и как сильно проявятся, зависит от нескольких факторов. Это количество и тип цитостатиков в схеме химиотерапии, дозы препаратов, длительность интервалов между курсами. Имеет значение индивидуальная чувствительность организма пациента к разным химиопрепаратам.

Курс химиотерапии проводят так, чтобы максимально снизить токсичность и вероятность осложнений. Для этого цитостатики вводят в строго рассчитанной дозе, с четкой скоростью и через определенные промежутки времени. Одновременно с химиопрепаратами пациент получает другие лекарства, которые помогают снизить токсичность цитостатиков.

Самые частые осложнения

1. Утомляемость

Утомляемость проявляется в том, что ребенок слаб и малоактивен. Он много и часто спит, не хочет общаться, быстро устает от привычных игр. Утомляемость при химиотерапии может быть связана с анемией, влиянием цитостатических препаратов на работу центральной нервной и гормональной систем. Обычно слабость и утомляемость проходят самостоятельно через некоторое время после завершения курса химиотерапии, но у некоторых больных эти осложнения могут сохраняться и после окончания лечения.

2. Тошнота и рвота

Одно из самых частых и неприятных осложнений химиотерапии. Риск развития тошноты и рвоты при использовании цитостатика называется "эметогенный потенциал лекарства". В зависимости от этого выделяют химиопрепараты с минимальным, низким, средним и высоким уровнем эметогенности.

Механизм возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии изучен не до конца. Вероятнее всего, из-за действия цитостатиков в организме усиленно вырабатываются особые молекулы – нейромедиаторы. Эти молекулы действуют на определенные зоны в головном мозге и желудочно-кишечном тракте, провоцируя тошноту и рвоту. 

Тошнота и рвота может быть нескольких типов:

• острая, которая возникает непосредственно после химиотерапии и начинается через 1-2 часа после введения цитостатика;
• отсроченная, которая возникает через 48-72 часа после введения химиопрепаратов;
• ожидаемая, которая развивается еще до введения цитостатиков и связана с психологическими факторами. Такое бывает, если в предшествующие курсы лечения ребенок уже перенес тяжелую тошноту и рвоту.

3. Выпадение волос (алопеция)

Риск возникновения алопеции зависит от схемы и продолжительности химиотерапии – не все цитостатики вызывают выпадение волос. Имеет значение индивидуальная чувствительность: у некоторых пациентов волосы становятся тоньше или выпадают в небольшом количестве на некоторых участках, а у других больных наблюдается полное облысение. Выпадать могут волосы на голове, брови и ресницы, волосы на других участках тела.

Алопеция обычно развивается через 2-4 недели после начала химиотерапии. Через 2-3 месяца после завершения лечения волосы начнут расти заново. У некоторых пациентов появляются «химические кудряшки». Это эффект, при котором отрастающие волосы вьются, даже если раньше они были прямыми. 

4. Угнетение костного мозга (миелосупрессия) и инфекционные осложнения

Миелосупрессия – токсическое действие химиотерапии на костный мозг — орган, в котором образуются клетки крови. Миелосупрессия проявляется снижением выработки и уменьшением количества этих клеток. Симптомы анемии – головокружение, бледность, слабость и сонливость. Тромбоцитопения проявляется возникновением синяков на коже и слизистых оболочках, кровотечениями. Для лечения анемии и тромбоцитопении могут потребоваться переливания крови.

Также возможно снижение общего количества лейкоцитов и их подтипов. Особенно опасно снижение количества нейтрофилов — основных клеток-защитников от инфекций. Это состояние называется нейтропения. При этом организм пациента не может бороться даже с легкими инфекциями. Первый симптом инфекции – повышение температуры (лихорадка). Другие симптомы: насморк, кашель, жидкий стул, боль в животе. Проявления инфекции зависят от типа микроорганизма и места его нахождения. При сочетании нейтропении и лихорадки говорят о развитии у пациента фебрильной нейтропении. Это осложнение, угрожающее жизни, оно требует срочной терапии, в том числе антибиотиками. В некоторых случаях для лечения нейтропении пациенту могут быть назначены уколы препарата, который заставит костный мозг усиленно вырабатывать нейтрофилы.

5. Аллергические реакции

Некоторые цитостатические препараты могут вызвать острые аллергические реакции. Например, крапивницу, отек Квинке или анафилактический шок. Симптомы аллергических реакций – резкое затруднение дыхания, покраснение и зуд кожи, отек век, губ, языка, дискомфорт в груди. Аллергическая реакция может быть жизнеугрожающим состоянием, которое требует экстренного лечения.

6. Воспаление слизистых оболочек (мукозит)

Слизистая оболочка – это внутренняя оболочка некоторых органов, которая состоит из эпителиальных клеток. Мукозит проявляется покраснением, отеком слизистой оболочки, иногда образованием на ней болезненных язв. Мукозит может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта: в полости рта, пищеводе, желудке, кишечнике. Воспаление слизистой оболочки полости рта называется оральный мукозит или стоматит. При этом пациент испытывает боль во время приема пищи и жидкости, проглатывании слюны. При мукозите слизистой оболочки кишечника возникает боль в животе, жидкий стул, иногда с примесью крови. Воспаленная слизистая оболочка может стать входными воротами для инфекции. Чтобы снизить риск мукозита, нужно соблюдать меры профилактики.

7. Повреждение нервов (периферическая полинейропатия)

Симптомы этого осложнения зависят от расположения пораженных нервов. При повреждении нервов рук и ног может возникать онемение, ощущение ползания мурашек, покалывание, слабость и боль в конечностях. Если повреждены нервы мочевого пузыря или кишечника, то возникает затруднение мочеиспускания, запоры. Симптомы можно облегчить с помощью сопроводительной терапии, физиотерапии. В некоторых случаях полинейропатию не удается вылечить полностью и симптомы сохраняются после завершения лечения.

Самые опасные осложнения

К самым опасным острым осложнениям относятся аллергические реакции, нейтропения и инфекции. Важно быстро начать их лечение.

Необратимость осложнений

Осложнения практически всегда проходят либо самостоятельно либо с помощью дополнительного лечения. Необратимыми могут быть отдаленные побочные эффекты химиотерапии.

Практически всегда осложнения удается вылечить с помощью сопроводительной терапии. Однако в некоторых случаях тяжелые осложнения могут быть необратимыми. Это приводит к потере жизненно важных функций организма и инвалидизации пациента. Например, при использовании неларабина и винкристина может развиться необратимая полинейропатия. При этом, в зависимости от локализации пораженных нервов, может возникнуть потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией, паралич нижних конечностей. Примерно в 5% случаев токсичность терапии и инфекционные осложнения могут привести к смерти пациента. 

Альтернатива химиотерапии

Полностью заменить химиотерапию нельзя – почти все опухоли детского возраста лечатся введением цитостатических препаратов. В настоящее время проводится разработка и совершенствование новых протоколов лечения, которые позволяют частично заменить цитостатики на таргетные или иммунные препараты.

Выводы

• Осложнения химиотерапии возникают из-за действия цитостатиков на здоровые клетки организма. Самые частые — слабость, тошнота и рвота, алопеция, миелосупрессия.
• Тип осложнения и степень его выраженности зависит от цитостатика и индивидуальной чувствительности организма пациента.
• Побочные эффекты химиотерапии почти всегда обратимы — они могут пройти самостоятельно или с помощью сопроводительной терапии. Некоторые осложнения, такие как аллергические реакции и фебрильная нейтропения, требуют неотложного лечения.
• Химиотерапию невозможно заменить полностью, это основной метод лечения рака у детей.

Что еще почитать?

1. Побочные эффекты лечения от американского госпиталя St. Jude (на русском языке).
2. Побочные эффекты лечения от Американской Детской Онкологической группы (на английском языке).
3. Выпуски про алопецию и усталость из серии мультиков Imaginary Friend Society (на русском языке).