Сопроводительная терапия

Что такое сопроводительная терапия? Зачем она применяется?

Сопроводительная терапия  — это те мероприятия, которые профилактируют или уменьшают негативные последствия основного лечения (химиотерапии, таргетной, лучевой терапии).

В медицине есть понятие «полипрагмазия» — это использование одновременно нескольких лекарств. В такой ситуации крайне сложно или даже невозможно учесть все вероятные побочные эффекты и взаимодействия препаратов между собой. Несмотря на то, что сопроводительная терапия добавляет к основной терапии большое количество препаратов, она действительно очень важна. Без нее побочные явления могут: 

• привести к жизнеугрожающим состояниям, которые порой не менее опасны, чем основное заболевание;
• ощутимо снизить качество жизни пациента;
• стать причиной отсрочки основного лечения (а это может ухудшать прогноз заболевания). 

Если сопроводительную терапию применять грамотно, она не снижает эффективности химиотерапии и лучевой терапии.

Виды сопроводительной терапии

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Часто на фоне лечения онкологического заболевания возникают инфекции, которые требуют контроля и лечения. Профилактика инфекционных заболеваний — это тщательная гигиена больного и всего, что его окружает. Важно выполнять процедуры (постановку катетера, инъекции, обработку ран) в стерильных условиях. Нельзя контактировать с инфекционными больными. Часто бывает необходимо ограничить посещения пациента, а в особых ситуациях — поместить его в стерильный бокс. Особо внимательно нужно ухаживать за центральным венозным катетером. 

Если инфекция уже развилась, лечение может включать антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты. Все они тоже имеют побочные эффекты, однако обойтись без этих лекарств в онкогематологии не получится: без лечения инфекционные осложнения очень опасны. Дозировки препаратов всегда подбираются в соответствии с возрастом. Это позволяет и побороть инфекцию, и снизить вероятность побочных явлений.

Коррекция панцитопении

Панцитопения — снижение количества клеток крови — требует тщательного наблюдения.

Анемию (снижение гемоглобина) тяжелой степени лечат переливанием эритроцитов крови донора. Как и любое переливание компонентов крови, эта процедура возможна только в стационаре. В редких случаях назначают терапию препаратами железа или стимулятором созревания эритроцитов (эритропоэтином).

Если снижается уровень тромбоцитов крови, для профилактики кровотечений нужно уменьшить риски любого травмирования кожи или слизистых: использовать мягкую щетку для чистки зубов или просто полоскать рот, разумно ограничивать активность, не давать острые столовые приборы маленьким детям. Если возникло небольшое кровотечение, его возможно остановить при помощи перевязки, гемостатической губки, холода. Но даже маленькое повреждение у онкологического пациента может стать причиной для переливания донорских тромбоцитов и свежезамороженной плазмы крови (в ней содержатся факторы, помогающие крови сворачиваться).

Если развивается нейтропения (снижение количества нейтрофилов — клеток, отвечающих за иммунитет), могут назначить терапию колониестимулирующими факторами. Эти препараты «подстегивают» клетки крови (в том числе нейтрофилы) выходить из костного мозга в кровь, чтобы выполнять свои функции. 

Особенно опасна фебрильная нейтропения — повышение температуры одновременно со снижением уровня нейтрофилов. В такой ситуации  назначают антибактериальные и противогрибковые препараты, которые помогают организму бороться с инфекцией. 

Мукозит

Профилактика образования язвочек на слизистой рта и желудочно-кишечного тракта — это бережная гигиена полости рта, употребление мягкой пищи, достаточное питье.  Можно рассасывать кубики льда, чтобы охладить слизистую и замедлить развитие мукозита. 

Если язвочки уже образовались, может потребоваться обезболивание. Кроме того, пациенту назначают частое полоскание рта растворами с антисептиком. Если необходимо, подключают антибактериальное и противогрибковое лечение. Важно соблюдать диету, в которой не будет веществ, раздражающих слизистую желудочно-кишечного тракта. 

Если мукозит тяжелый, пациенту становится больно жевать и глотать. В таком случае рассматривают питание через желудочный зонд и/или парентеральное питание (введение питательных веществ в виде раствора в вену).

Облегчение боли

Чтобы облегчить боль, существует много препаратов и методов терапии. Болезненные процедуры в детской практике сведены к минимуму. Например, лекарства вводят внутривенно (в катетер), а не внутримышечно. Если нужна биопсия, костномозговая или люмбальная пункция, обязательно используют местную (например, лидокаин) или общую анестезию (наркоз).

Для уменьшения боли могут использоваться:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, целекоксиб);
• парацетамол;
• глюкокортикоиды (дексаметазон);
• опиоидные препараты (морфин,трамадол, фентанил) при выраженной боли.

Существует особый вид боли — нейропатическая. Если врач диагностирует ее, для лечения применяют габапентин, морфин, амитриптилин.

Бывает, что боль длительная и трудно поддается терапии. Тогда возможно применение нейродеструктивных техник. С их помощью разрушают нервные волокна, которые находятся рядом с источником боли. К таким техникам относятся термическая, химическая, холодовая деструкция. Кроме того, используют регионарные методы анестезии (спинальную или эпидуральную). Например, при эпидуральной анестезии обезболивающие лекарства вводят в пространство, окружающее спинной мозг.

Также для лечения болевого синдрома применяют психотерапевтические методы.

Препараты, уменьшающие тошноту 

Их назначают по отдельности или в комбинации. Если вероятность развития тошноты высокая, препараты вводят еще до начала лечения. К противорвотным препаратам относятся ондансетрон, дексаметазон, гранисетрон, метоклопрамид, апрепитант. Они могут полностью профилактировать или облегчить тошноту при химиотерапии, иммунотерапии или лучевой терапии.

Уменьшение негативного влияния на почки и печень

При некоторых онкозаболеваниях в начале лечения происходит настолько стремительное разрушение опухолевых клеток, что организм может не справиться с выведением продуктов их распада. Для профилактики синдрома острого лизиса (разрушения) опухоли пациенту вводят внутривенно большие объемы растворов в комбинации с мочегонными. Также применяют аллопуринол или расбуриказу — эти препараты снижают уровень мочевой кислоты, опасной для почек. В редких случаях даже с применением этих мер предосторожности почки могут быть повреждены. Тогда пациенту назначают диализ — метод «очищения» крови при почечной недостаточности.

При терапии циклофосфамидом и ифосфамидом назначают препарат месна, который защищает мочевой пузырь от повреждения.

Выводы

• Сопроводительная терапия нужна, чтобы профилактировать и лечить нежелательные явления, которые возникают в процессе терапии рака.
• Без использования сопроводительной терапии лечение детских онкозаболеваний практически невозможно: многие осложнения основного лечения очень опасны.
• Паузы в терапии основного заболевания могут ухудшить прогноз. Поэтому чтобы не задерживать начало очередного цикла лечения, не стоит ждать, пока побочные эффекты пройдут самостоятельно.
• Сопроводительная терапия не снижает эффективность химиотерапии и лучевой терапии.

Что еще почитать?

• Осложнения химиотерапии (статья OncoWiki).
• Терапия побочных явлений в детской онкологии (на английском языке).