Иммунотерапия в детской онкологии

Что такое иммунотерапия?

Иммунотерапия — это один из методов лечения онкологических заболеваний у детей. В отличие от химиотерапии или таргетной терапии иммунные препараты не уничтожают опухолевые клетки, а активируют собственную иммунную систему пациента для борьбы с ними.

Как работает иммунитет?

Иммунная система устроена сложно: это много разных органов, тканей и клеток, которые взаимодействуют между собой. Главная функция иммунитета – защита организма от бактерий, вирусов и грибков. Кроме того, иммунитет осуществляет «надзор» над собственными клетками и борется с теми, в которых произошли мутации. 

Периодически в организме человека появляются единичные опухолевые клетки, что может привести к развитию опухоли. Обычно этого не происходит, потому что иммунная система вовремя распознает “неправильные” клетки и уничтожает их. 

Чужую или “неправильную” собственную клетку иммунитет распознает по специальным веществам на ее поверхности. Эти вещества называются антигенами. Иммунные клетки связываются с антигенами, “узнают” клетку и уничтожают ее. 

Сделать это можно разными способами. В-лимфоциты вырабатывают антитела  — специальные защитные белки, которые уничтожают чужеродную клетку. Это называется гуморальный иммунитет. Т-лимфоциты, NK-лимфоциты и макрофаги сами вступают в контакт с “неправильной” клеткой и уничтожают ее. Так работает клеточный иммунитет. 

Таким образом, иммунитет защищает человека от рака. Но некоторые опухолевые клетки научились «прятаться» от иммунного надзора. Из-за этого иммунная система не может их найти и уничтожить. Иммунотерапия помогает иммунитету обнаружить маскирующиеся клетки и усилить его активность против опухоли.

Какие типы иммунотерапии применяются у детей?

Моноклональные антитела

Это искусственно созданные антитела. Они нацелены на конкретные антигены на поверхности опухолевых клеток. Когда моноклональные антитела попадают в организм, они находят опухолевые антигены и связываются с ними, из-за чего раковая клетка погибает. Примеры такой терапии у детей: 

• Анти-CD20 антитело ритуксимаб для лечения некоторых неходжкинских лимфом.
• Анти-CD19/CD3 антитело блинатумомаб для лечения рецидива или рефрактерного (не отвечающего на стандартное лечение) В-линейного острого лимфобластного лейкоза.
• Анти-GD2 антитело динутуксимаб для лечения пациентов с нейробластомой группы высокого риска.

Адоптивная клеточная терапия

Это тип иммунотерапии, при котором собственные иммунные клетки ребенка перепрограммируют на борьбу с опухолью. Их берут из организма пациента и обрабатывают в лаборатории. Цель обработки — научить иммунные клетки распознавать и уничтожать опухоль. Потом их вводят обратно в организм пациента, где обученные клетки начинают работать. Пример этого метода — терапия CAR-T-клетками для лечения пациентов с рецидивом или рефрактерным течением В-линейного острого лимфобластного лейкоза.

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (чекпойнт-ингибиторы)

Контрольные точки иммунного ответа — это механизмы, которые замедляют работу иммунной системы. Они нужны, чтобы не допустить чрезмерной активности иммунитета и повреждения здоровых клеток организма. Некоторые опухоли используют этот механизм, чтобы спрятаться от иммунного “надзора”. Ингибиторы контрольных снимают “блок” и позволяют иммунным клеткам распознать и уничтожить опухоль. К таким препаратам относятся анти-PD-1 антитела (пембролизумаб и ниволумаб) и анти-CTLA-4 антитело (ипилимумаб). В детской практике эти препараты применяются мало. Они используются при лечении меланомы, лимфомы Ходжкина и при колоректальном раке у пациентов с CMMRD-синдромом.

Цитокины

Клетки иммунной системы вырабатывают особые белки — цитокины, которые регулируют силу иммунного ответа. Идея применения цитокинов в том, чтобы усилить активность иммунитета против раковых клеток. Эта группа препаратов в настоящее время редко используется в лечении детского рака.

Другие методы терапии

Это потенциально эффективные иммунотерапевтические методы, которые пока исследуются:

• Онколитические вирусы — вирусы, запрограммированные на уничтожение опухолевых клеток.
• Противоопухолевые вакцины — метод, когда пациенту вводят вакцину с опухолевыми антигенами. Задумка в том, чтобы научить иммунную систему распознавать и уничтожать конкретные антигены опухоли.
• Терапия NK-клетками — NK-лимфоциты разрушают раковые клетки с помощью особых веществ, без взаимодействия с конкретными антигенами.

Можно ли вылечить ребенка только иммунотерапией?

Коротко – нет.

Достаточного количества убедительных данных, что иммунотерапевтические препараты могут полностью вылечить рак у ребенка, пока нет. Поэтому иммунотерапия применяется только в комбинации с другими методами.

Почему не существует иммунотерапии для всех видов рака?

Есть несколько причин:

• Эффективность чекпойнт-ингибиторов зависит от того, как много иммунных клеток окружают опухоль. Выделяют «горячие» опухоли, в окружении которых иммунных клеток много, тогда терапия работает хорошо. А в «холодных» опухолях таких клеток мало. В этом случае терапия неэффективна. Большинство детских опухолей «холодные».
• Некоторые опухоли имеют в окружении клетки, которые подавляют иммунные реакции и делают иммунотерапию неэффективной.
• Найти мишень (то есть правильный антиген на опухолевой клетке, который будет позволять иммунитету уничтожать опухолевую клетку без повреждения здоровых органов и тканей организма) и создать к ней эффективные иммунопрепараты удается пока не для всех опухолей

Выводы

Иммунотерапия рака — перспективный метод лечения. Он уже позволил улучшить прогноз у некоторых пациентов с неблагоприятными опухолями. Но пока иммунотерапия мало применяется в детской онкологии. «Взрослые» методы терапии у детей малоэффективны, поэтому нужно искать новые препараты. Проблема в том, что поиск, изучение и одобрение лекарств занимает много лет. Врачи должны быть уверены в эффективности и безопасности терапии, особенно когда это касается детей. И все же разработка и исследования новых методов иммунотерапии детского рака продолжаются постоянно.

Что еще почитать?

• Информация об иммунотерапии и ее видах на сайте Американского общества онкологии (на английском языке) и на онлайн-ресурсе Together от американского госпиталя St. Jude (на русском языке).  
• Руководство для пациентов об иммунотерапии и ее побочных эффектах от Европейского общества медицинской онкологии (на английском языке).
• Наглядное видео о принципе работы иммунотерапии от MD Anderson Cancer Center (на английском языке).