Синдром ювенильного полипоза

Синдром ювенильного полипоза – редкое наследственное заболевание, при котором на протяжении желудочно-кишечного тракта возникают множественные ювенильные полипы (в ряде источников такие полипы называют гамартомными). Название “ювенильный” указывает на молодой возраст пациентов, у которых появляются новообразования, а термин “гамартомный” характеризует особенное гистологическое строение самих полипов. Эти полипы, в отличие от аденоматозных, представляют собой образования из нормальных тканей, комбинированных в неправильных соотношениях.  

Также пациенты с этим синдромом имеют повышенный риск развития колоректального рака и рака желудка. 

Синдром ювенильного полипоза может маскироваться под картину семейного аденоматозного полипоза, но это разные заболевания. Они имеют разные риски и требуют разных подходов к лечению. Основные отличия синдрома ювенильного полипоза от семейного аденоматозного полипоза: 

• начало в более позднем возрасте;
• менее агрессивное течение;
• иное гистологическое строение самих полипов;
• как правило, меньшее количество полипов в желудочно-кишечном тракте;
• меньший риск злокачественной трансформации. 

Начало проявления заболевания приходится на подростковый и ранний взрослый возраст. Частота встречаемости в популяции колеблется в пределах  1:100 000-1:160 000 человек. Несколько чаще заболевание развивается у пациентов мужского пола (61%).

Чем обусловлен синдром ювенильного полипоза?

В 75% случаев в основе синдрома ювенильного полипоза лежит наследственная мутация в одном из генов: SMAD4, расположенном на 18 хромосоме, или BMR1A, расположенном на 10 хромосоме. В результате мутаций в этих генах нарушается функция белков, которые отвечают за деление и естественную гибель клеток. Вследствие этого клетки стенки желудочно-кишечного тракта начинают бесконтрольно делиться, образуя полипы. Мутация в гене SMAD4 чаще приводит к большему количеству полипов в желудочно-кишечном тракте и более тяжелому течению заболевания. 

В остальных 25% впервые диагностированных случаев мутации носят спорадический характер, то есть возникают у пациентов без наличия полипоза в семье раньше.

Как наследуется синдром ювенильного полипоза?

Синдром ювенильного полипоза наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что при наличии у ребенка патологического гена заболевание разовьется в 100% случаев. Если хотя бы у одного из родителей есть мутация в генах SMAD4 или BMR1A, то с вероятностью 50% заболевание передастся ребенку по наследству. 

Возраст проявления и типичные клинические признаки

Синдром ювенильного полипоза впервые проявляется обычно в подростковом или раннем взрослом возрасте – в среднем в 18,5 лет.  

Клинические проявления зависят от формы заболевания. Формы заболевания различаются по расположению полипов.

1. Симптомы распространенного ювенильного полипоза верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта: 

• истощенность в результате нарушения всасывания белка из пищи, 
• слабость из-за анемии, 
• нарушение стула (диарея), 
• кровотечение, 
• задержка развития ребёнка.

2. Симптомы полипоза толстой кишки: 

• диарея, 
• боли в животе, 
• выпадение прямой кишки, 
• кровотечение.

3. Симптомы ювенильного полипоза желудка: 

• боли в животе, 
• тошнота, 
• слабость (анемия), 
• непереносимость некоторых продуктов питания, 
• кровотечение.

Как подтверждается диагноз?

Диагноз синдрома ювенильного полипоза ставится на основании эндоскопической картины при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

• пять и более ювенильных полипов в толстой кишке;
• множественные (два и более) ювенильные полипы, располагающиеся в двух и более органах желудочно-кишечного тракта;
• наличие любого количества ювенильных полипов в сочетании с семейным анамнезом ювенильного полипоза.

При выявлении у пациента клинических и эндоскопических признаков, позволяющих заподозрить наличие синдрома ювенильного полипоза, требуется генетическое консультирование и обследование для поиска мутаций в генах SMAD4 и BMR1A. При этом наличие мутаций не является обязательным условием для установки диагноза синдрома ювенильного полипоза.

При подтверждении у пациента синдрома ювенильного полипоза родственникам (родителям, братьям и сестрам, детям) также необходимо генетическое консультирование. 

Какие опухоли характерны для синдрома ювенильного полипоза?

Наиболее высок риск развития колоректального рака (вероятность 17-22% к возрасту 35 лет и 68% к возрасту 60 лет; средний возраст 34 года), и рака желудка (вероятность 30%; средний возраст 58 лет). Чаще эти заболевания возникают у пациентов с патологическими мутациями в гене SMAD4. 

Рак тонкой кишки и поджелудочной железы развиваются крайне редко. 

Возможность скрининга

В случае наличия синдрома ювенильного полипоза в семейном анамнезе пациентам необходимо начинать проходить периодическое обследование с 12-15 лет. Это позволяет своевременно диагностировать заболевание и при необходимости начать лечение.

Полипы имеют высокий риск злокачественной трансформации. В случае обнаружения в желудочно-кишечном тракте полипов, характерных для синдрома ювенильного полипоза, выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии рекомендовано один раз в год – для оценки состояния полипов и своевременного выявления признаков злокачественной трансформации. В случае их отсутствия – один раз в 2-3 года. 

Несмотря на низкий риск развития рака тонкой кишки, при подозрении на кровотечение или при частой диарее, сопровождающейся потерей белка, требуется выполнение капсульной эндоскопии. Пациент проглатывает капсулу со встроенной камерой, которая записывает видео по мере продвижения по желудочно-кишечному тракту. Капсула выходит естественным путём, стерилизуется и с неё снимаются показания. Далее врач отсматривает видео и диагностирует патологию тонкой кишки. 

Выводы

• Синдром ювенильного полипоза в большинстве случаев передается по наследству по аутосомно-доминантному типу от одного из родителей, но также может возникнуть и впервые в семье.
• В основе заболевания лежит мутация в генах SMAD4 или BMR1A.
• Заболевание проявляется наличием множественных полипов в желудочно-кишечном тракте и сопровождается высоким риском развития онкозаболеваний.
• Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, эндоскопического обнаружения полипов с обязательным гистологическим исследованием и генетического анализа. 
• При подтверждении синдрома необходимо регулярное обследование для своевременного выявления признаков трансформации в злокачественное заболевание.
• При выявлении случая синдрома ювенильного полипоза в семье родственникам также рекомендовано генетическое консультирование.

Что еще почитать и посмотреть?

• Подробнее о генетической диагностике (на русском языке).
• Статья о синдроме ювенильного полипоза (на английском языке).
• Подробнее о диагностике синдрома ювенильного полипоза (на английском языке).
• Обучающее видео (на английском языке).
• Видео колоноскопии при синдроме ювенильного полипоза.