Нейрофиброматоз 1 типа

Нейрофиброматоз 1 типа – это наследственное заболевание. При нем возникает поражение кожи, нервной, зрительной и костной систем, а также есть высокий риск развития некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей. 

Этот генетический синдром является одним из наиболее распространенных: он встречается примерно у 1 из 3000 человек и одинаково часто возникает у мальчиков и девочек, а также среди разных этнических групп. 

В основе развития нейрофиброматоза 1 типа лежит мутация в гене NF1. Ген NF1 отвечает за образование белка нейрофибромина, который подавляет процессы роста и деления злокачественных клеток. При возникновении мутации белок нейрофибромин не вырабатывается, и клетки начинают быстро и бесконтрольно делиться, что приводит к образованию опухолей. 

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Если хотя бы у одного из родителей есть нейрофиброматоз 1 типа, то с вероятностью 50% он разовьется у ребенка. Однако примерно в половине случаев мутации в гене NF1 у детей развиваются впервые в семье. 

Вне зависимости от механизма возникновения мутации, в 50% случаев происходит ее дальнейшая передача по наследству. 

Возраст проявления и типичные клинические признаки

Обычно первые симптомы заболевания появляются еще в раннем детстве. Обычно в первую очередь возникают изменения кожи – чаще всего в виде пятен цвета «кофе с молоком». Подобные проявления обычно развиваются в период с момента рождения ребенка и до 12 лет, наиболее вероятно – в течение первых двух лет жизни. Эти пятна часто темнеют при воздействии солнечного света, а также бледнеют с возрастом. Иногда количество пятен и их размеры увеличиваются по мере взросления ребенка.

Из других кожных проявлений часто встречаются веснушки. Они обнаруживаются более чем у 90% детей с нейрофиброматозом 1 типа в возрасте до 7 лет и располагаются обычно в подмышечной и паховой областях. Этот симптом возникает, как правило, через 3-5 лет после появления пятен цвета «кофе с молоком». 

Нередко у больных появляются «узелки Лиша» — небольшие белесоватые пятна на радужной оболочке глаз, незаметные невооруженным взглядом. Их можно выявить только при осмотре у офтальмолога. До 5 лет такие образования обнаруживаются менее чем у половины пациентов. Вероятность проявления этого симптома увеличивается с возрастом и достигает максимума у взрослых. 

Также для нейрофиброматоза характерны костные аномалии, в том числе псевдоартроз (ложный сустав), дисплазия (неправильное развитие) костей, низкий рост, сколиоз и остеопороз. В частности, псевдоартроз возникает в младенчестве примерно у 5% детей с нейрофиброматозом 1 типа. Это результат нарушения процессов заживления из-за дисплазии костей. 

Из других проявлений нейрофиброматоза стоит отметить неврологические нарушения: например, снижение умственных способностей, неспособность к обучению, головные боли и судороги. Последние встречаются у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа примерно в два раза чаще, чем у остальных людей. 

Клинические проявления нейрофиброматоза 1 типа не ограничиваются перечисленными симптомами. Помимо них, могут возникать проблемы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта. 

Диагностика 

Нейрофиброматоза 1 типа может быть диагностирован как по клиническим проявлениям заболевания, так и с помощью генетических тестов. Диагноз устанавливается клинически при наличии двух и более из следующих признаков у ребенка, у которого нет родителя с нейрофиброматозом 1 типа:

• 6 и более пятен цвета «кофе с молоком», превышающих в диаметре 5 миллиметров у детей, и 15 – у подростков;
• наличие двух и более кожных или подкожных нейрофибром или одной плексиформной нейрофибромы;
• веснушки в подмышечной или паховой областях;
• два и более узелков Лиша или две и более аномалии сосудистой оболочки глаза в виде ярких, неоднородных узелков, которые можно увидеть с помощью оптической когерентной томографии;
• глиома зрительного нерва;
• нарушения развития костей (дисплазия клиновидной кости, ложный сустав большеберцовой кости);
• обнаружение при генетическом тесте гетерозиготного патогенного варианта гена NF1 с долей вариантного аллеля 50% в нормальных тканях (например, в лейкоцитах).

Если у ребенка родителя с нейрофиброматозом 1 типа обнаруживается один или несколько из этих критериев, ему также может быть выставлен диагноз нейрофиброматоз 1 типа.

Если у ребенка есть только один из перечисленных признаков, может быть проведено генетическое тестирование с поиском мутации в гене NF1. При этом отрицательный результат теста не исключает полностью наличие заболевания.  

Характерные опухоли

Характерной особенностью нейрофиброматоза 1 типа является высокий риск развития разнообразных опухолей. 

Нейрофибромы

Доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек нервов. Кожные и подкожные нейрофибромы формируются чаще всего в подростковом возрасте, тогда как плексиформные – обычно в младенчестве. 

Кожные нейрофибромы – это небольшие узелки, которые могут быть заметны невооруженным взглядом или прощупываться под кожей. Обычно такие нейрофибромы имеют цвет нормальной кожи, но могут быть и другого оттенка. Большинство из них не вызывают болевых ощущений или других симптомов. 

Плексиформные нейрофибромы, поражающие крупные периферические нервы, располагаются глубоко под кожей. Их наличие приводит к выраженным изменениям кожи с ее утолщением и чрезмерной пигментацией. Большие нейрофибромы могут сдавливать нерв, из оболочки которого образовались, и вызывать потерю чувствительности, провоцировать появление болей, нарушать функции нерва. 

Саркомы мягких тканей

Например, злокачественные опухоли оболочек периферических нервов обычно возникают у пациентов с плексиформными нейрофибромами и ухудшают прогноз основного заболевания. Частота встречаемости этих опухолей составляет от 8 до 13%, причем развиваются они преимущественно у подростков и молодых людей. 

Рабдомиосаркомы

При нейрофиброматозе 1 типа встречаются чаще, чем в среднем, развиваются. Обычно проявляются в раннем возрасте и часто поражают мочеполовую систему.

Опухоли ЦНС

Могут быть представлены в виде глиом низкой степени злокачественности, встречающихся примерно у 5% детей с нейрофиброматозом 1 типа. Они обычно имеют бессимптомное течение и обнаруживаются случайно. 

Несколько чаще – у 20% детей с нейрофиброматозом 1 типа – встречаются глиомы зрительного нерва, которые также обычно не сопровождаются симптомами. 

Другие опухоли

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ), который встречается в среднем крайне редко, в сотни раз чаще встречается у детей с нейрофиброматозом 1 типа. Чаще, чем в среднем, развиваются рабдомиосаркомы, которые проявляются в раннем возрасте и поражают мочеполовую систему. Также часто развиваются рак молочной железы, феохромоцитома и некоторые другие опухоли.

Скрининг 

Каждому пациенту с подтвержденным нейрофиброматозом 1 типа или при подозрении на его наличие рекомендуется регулярное обследование, чтобы “поймать” сопутствующие заболевания на ранних этапах, когда терапия наиболее эффективна.  Опухоли могут вызывать значительные нарушения (например, приводить к потере зрения при глиомах зрительного нерва), а некоторые из них могут превращаться из доброкачественных в злокачественные. 

Пациентам с нейрофиброматозом 1 типа рекомендуется постоянный контроль у специалистов:

• ежегодное обследование у педиатра с обязательным контролем артериального давления;
• ежегодное обследование у офтальмолога с целью исключения нарушений зрения;
• регулярное наблюдение за развитием ребенка и его познавательными способностями, поскольку у детей с данным заболеванием часто бывают проблемы с обучением, речью, вниманием;
• регулярное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной и эндокринной систем. В частности, по показаниям может быть рекомендовано регулярное МРТ головного мозга и МРТ всего тела.

Выводы

• Нейрофиброматоз 1 типа – это генетическое заболевание. В его основе лежит мутация в гене NF1.
• Заболевание может как передаться от родителей, имеющих мутацию в гене NF1, так и возникнуть впервые в семье.
• Первые симптомы заболевания появляются еще в раннем детстве.
• Наиболее частые проявления нейрофиброматоза: пятна цвета «кофе с молоком» на коже, веснушки в паховой и подмышечной областях, узелки Лиша.
• Диагноз ставится как на основе клинических проявлений, так и по результатам генетического тестирования. 
• При нейрофиброматозе 1 типа наблюдается высокий риск развития разнообразных опухолей: нейрофибром, сарком мягких тканей, опухолей ЦНС и других новообразований.
• Каждому пациенту с нейрофиброматозом 1 типа рекомендуется регулярное наблюдение невролога, офтальмолога, ортопеда, а также других специалистов узкого профиля при наличии показаний.

Что еще почитать?

• Краткий обзор на нейрофиброматоз 1 типа от исследовательской больницы имени святого Иуды (на английском языке). 
• Сайт межрегиональной общественной организации содействия помощи пациентам с нейрофиброматозом (на русском языке). 
• Обзорная информация о нейрофиброматозе 1 типа от детской больницы Филадельфии (на английском языке).