Лечение атипичных тератоид-рабдоидных опухолей (АТРО) ЦНС у детей

В лечении атипичной тератоид-рабдоидной опухоли нет единых стандартов. Обычно в терапии используют комбинацию методов: хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию. С недавнего времени применяют также таргетную и иммунотерапию. Компоненты терапии и их порядок зависят от возраста ребенка, расположения опухоли и распространенности заболевания (наличия метастазов). 

Наилучшие результаты лечения показывает мультимодальная (комбинированная) терапия: сочетание хирургического метода лечения, химиотерапии и лучевой терапии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение — одна из важных составляющих лечения АТРО. Полное удаление опухоли положительно влияет на прогноз, увеличивает выживаемость. 

Операцию обычно проводят первым этапом, так как у многих пациентов нарушена циркуляция ликвора (что приводит к гидроцефалии). Также операция нужна, чтобы получить материал опухоли и провести гистологическое исследование. Это позволит подобрать наиболее подходящее лечение. 

Объем операции зависит от расположения опухоли и близости жизненно важных структур (например, черепных нервов). Объем может быть разным: иногда опухоль удаляют полностью, иногда лишь частично. Например, полное удаление может быть невозможно из-за того, что опухоль прорастает ткань мозга и ее четкие границы не определить.

Хирургическое вмешательство может понадобиться, если нужно поставить вентрикуло-перитонеальный шунт для лучшего оттока спинномозговой жидкости. Также иногда требуется установить резервуар Оммайя. Это устройство помещают под кожу головы и используют для введения химиопрепаратов в желудочки мозга.

Химиотерапия

Химиотерапия — основной метод послеоперационного лечения АТРО ЦНС. Главная цель химиотерапии — уменьшить остаточную опухоль после операции и уничтожить те опухолевые клетки, которые могли остаться после лечения. Также химиотерапию проводят, чтобы отсрочить проведение лучевой терапии у маленьких детей. 

Для лечения используют высокие дозы химиопрепаратов. Чаще всего применяют доксорубицин, ифосфамид, этопозид, винкристин, актиномицин Д. При АТРО ЦНС требуется особенно интенсивное лечение, поэтому обычно перерывы между блоками химиотерапии сокращают до двух недель. Это позволяет повысить эффективность терапии и снизить вероятность развития резистентности — способности опухолевых клеток противостоять воздействию химиотерапии.

Помимо внутривенной химиотерапии, используют интравентрикулярное (в желудочки мозга) введение химиопрепаратов. Обычно для этой цели используют метотрексат. Такой метод введения позволяет достичь более высокой концентрации химиопрепаратов в ЦНС, это также влияет на эффективность терапии. Вводят химиопрепараты в резервуар Оммайя. Процедуру выполняют в стерильных условиях, для ее проведения не нужна общая анестезия. 

Лучевая терапия 

Лучевая терапия — важный дополнительный компонент лечения АТРО. Облучают ложе опухоли и/или область головного и спинного мозга (такое облучение называется краниоспинальным). Объем лучевой терапии зависит от того, есть ли метастазы. 

Детям до 18 месяцев облучение проводят в исключительных случаях. Например, если опухоль небольшого размера и есть возможность провести протонную лучевую терапию. Для новорожденных детей лучевую терапию обычно откладывают до разрешенного возраста. Детям после 18 месяцев лучевую терапию выполняют сразу после завершения химиотерапии. Если уже на этапе первоначального диагноза были метастазы, облучение откладывают до окончания интенсивной химиотерапии. 

Также лучевую терапию не проводят параллельно с введением химиопрепаратов в резервуар Оммайя.

Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией

Роль высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга в терапии АТРО до конца не ясна. Поэтому решение о том, проводить ли данный метод терапии, принимают индивидуально. 

Стволовые клетки обычно собирают после второго блока химиотерапии. Если клеток недостаточно, сбор могут повторять после других курсов.

Для химиотерапии перед трансплантацией (в режиме кондиционирования) используют высокие дозы циклофосфана. Но режим может быть подобран индивидуально.

Таргетная терапия 

Для лечения АТРО ЦНС в последнее время исследуют возможность применения таргетной терапии. Пока большая часть исследований находится на ранних этапах. 

Препарат алисертиб — ингибитор аврора-киназы А — приводит к нарушению процессов деления клетки. Этот препарат показал хорошую эффективность на небольшой группе пациентов с рецидивом или прогрессией АТРО.

Выводы

• Для лечения АТРО ЦНС обычно используют комбинацию методов: хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию.
• При хирургическом лечении очень важно удалить как можно больший объем опухоли.
• Лучевая терапия — важный метод лечения АТРО. Ее обычно не проводят детям до 18 месяцев. 
• Химиотерапия — один из основных методов лечения АТРО. Проведение химиотерапии позволяет отсрочить лучевую терапию для детей младшего возраста.
• В последнее время начали использовать терапию таргетными препаратами. Пока этот метод находится на этапе клинических испытаний.

Что еще почитать?

• Про АТРО от клиники Святого Иуды (США) (на русском языке).
• О лечении АТРО ЦНС от Национального института рака (на английском языке).