Лучевая терапия в детской онкологии

В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит различная чувствительность живых клеток к ионизирующему излучению в зависимости от скорости их деления. Раковые клетки делятся быстро, и потому высоко чувствительны к облучению, тогда как здоровые клетки и ткани организма менее чувствительны к нему. ЛТ убивает раковые клетки или замедляет их рост за счет повреждения ДНК. Поврежденные раковые клетки умирают, и при помощи иммунной системы удаляются из организма.

ЛТ позволяет уменьшить объем опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью фотонов рентгеновского и гамма-излучения или протонов. Для разных опухолей, в зависимости от их расположения в организме, подбирается своя доза облучения, во многом зависящая от переносимой для здоровых окружающих тканей.  

К сожалению, облучение способно повреждать любые жизненные структуры, не только опухолевые клетки, поэтому лечение может сопровождаться как острыми, так и отсроченными осложнениями. Вероятность их возникновения определяется лучевой нагрузкой на здоровые органы и ткани. ​​

Лучевая терапия не уничтожает раковые клетки мгновенно. Может потребоваться несколько сеансов ЛТ. Раковые клетки продолжают умирать в течение недель или месяцев после окончания курса лечения.

ЛТ применима к широкому спектру онкологических заболеваний, может использоваться самостоятельно или в сочетании с хирургическим и/или медикаментозным лечением.

Виды лучевой терапии

Безопасность использования ЛТ у детей повышается благодаря использованию дорогостоящего оборудования и высокотехнологичных методов:

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) использует компьютерные программы для формирования и доставки различных доз радиации непосредственно к опухоли под разными углами. При изменении угла облучения меняется (модулируется) интенсивность излучения и форма луча в соответствии с формой опухоли в этой проекции, рассчитанной при 3D моделировании.  С помощью IMRT получается создавать более высокие и эффективные дозы радиации, сводя к минимуму воздействие на близлежащие здоровые ткани и органы.
• Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT) использует высокотехнологичную визуализацию для еще более точного подведения излучения к опухоли.
• Стереотаксическая радиохирургия (SRS) доставляет несколько тонких лучей, пересекающихся непосредственно в опухоли, что создает в ней очень высокие дозы облучения. Благодаря этому обычно требуется меньше сеансов, чем при стандартной лучевой терапии.
• Протонная терапия доставляет излучение на определенную глубину тела, а затем останавливается (пик  Брэгга). Излучение не проникает в тело глубже, чем это необходимо, как происходит при использовании фотонов. Протонную лучевую терапию рекомендовано проводить детям с опухолями головного мозга, саркомой, нейробластомой и лимфомой Ходжкина.

Цели лучевой терапии

Главные цели лучевой терапии у детей: 

• Локальный контроль над опухолью в качестве основного метода лечения и в составе комплексного лечения, следовательно — улучшение  выживаемости пациентов. Это достигается подведением больших доз радиации непосредственно к опухоли и прицельным уничтожением опухолевых клеток.
• Иногда облучение используется в качестве сдерживающей терапии, когда вылечить пациента невозможно, но можно облегчить симптомы и замедлить рост опухоли.

Когда применяется лучевая терапия у детей?

ЛТ используется при многих онкологических заболеваниях: 

• саркомах костей и мягких тканей, 
• нейробластоме, 
• опухолях ЦНС, 
• нефробластоме. 

При этом может облучаться как сама опухоль, так и другие области организма. 

Например, при медуллобластоме с целью контроля заболевания проводят краниоспинальное облучение (КСО) —  облучение всей центральной нервной системы. 

При разрыве нефробластомы до или во время операции облучается вся брюшная полость, также облучаются и легкие, при наличии в них метастазов. 

Перед трансплантацией костного мозга детям с острым лимфобластным лейкозом в качестве кондиционирования может проводиться тотальное облучение тела (ТОТ), для уничтожения собственных стволовых клеток пациента перед пересадкой донорских. 

Для каждого диагноза существуют показания и противопоказания к применению лучевой терапии.

Как проходит лучевая терапия?

Проводит лучевую терапию врач-радиотерапевт. Индивидуальный план лечения для каждого пациента разрабатывает совместно группа онкологов, хирургов и физиков.

Консультация радиотерапевта

Семья и пациент приходят на консультацию к лучевому терапевту. Им рассказывают о дальнейших этапах терапии. Обсуждают цель, процесс и возможные побочные эффекты. Обязательно отвечают на возникающие у семьи вопросы. После получения информированного согласия, радиотерапевт переходит к следующим шагам. 

Иммобилизация пациента

Введение нескольких доз облучения в одну и ту же область требует воспроизводимой иммобилизации пациента, то есть, расположения ребенка в той же позе и неподвижности его в процессе планирования и последующего лечения. Для обеспечения постоянства позы от сеанса к сеансу используют специальные устройства, например, матрасы с эффектом памяти, а также гипсовые повязки, обеспечивающие наилучшее воспроизведение первоначального положения пациента. При ЛТ на область головы применяют индивидуальные маски для каждого пациента. Они служат как фиксирующим средством, так и защитой близлежащих здоровых тканей и органов.

Визуализация

После иммобилизации, когда пациент остается в фиксированном положении, выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) предполагаемой области, чтобы обеспечить точное определение цели. Для облегчения повторения при каждом следующем сеансе ЛТ этого же положения тела используются еще и специальные "опознавательные" метки и разметочные линии на коже ребенка.

Оконтуривание объемов

Лучевые терапевты используют визуализационные методы исследования для очерчивания или оконтуривания целевых объемов, а также нормальных структур, на основе информации предыдущих исследований. Интересующий объем будет включать в себя некоторое количество нормальной ткани, чтобы гарантировать полное покрытие опухоли необходимой дозой облучения. 

Работа физиков

При планировании лечения требуется учитывать общую дозу радиации, необходимую для лечения конкретной опухоли в конкретном месте. Помимо этого, также надо сопоставлять ее с потенциальным повреждением нормальных тканей, подвергаемых облучению.

Радиотерапевт составляет план с точным указанием: 

• дозы, 
• периодичности сеансов лучевой терапии, 
• локализации облучаемой опухоли. 

Выводы

• Лучевая терапия —  локальный метод лечения многих онкологических заболеваний у детей и может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами. 
• Радиотерапевт (лучевой терапевт) — врач, занимающийся разработкой индивидуального плана лечения для пациента и проведением лучевой терапии.
• Планирование лечения —  сложный многоэтапный процесс, направленный как на максимальное воздействие на опухоль, так и на снижение постлучевых осложнений.

Что еще почитать?

• Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC) review (на английском языке).
• Принципы лучевой терапии (на английском языке).
• Современные подходы к лучевой терапии у детей и подростков (на русском языке).
• Развитие методов лучевой терапии в детской онкологии (на английском языке).
• Мультики для детей о лучевой терапии:

https://www.youtube.com/watch?v=EA9Al7KeIGs

https://www.youtube.com/watch?v=8pBjobqdtrc

https://www.youtube.com/watch?v=6ZAKQ4RrvtQ