Лекарственное лечение глиом высокой степени злокачественности

Лекарственная терапия не является стандартом лечения глиом высокой степени злокачественности (high-grade glioma — HGG) и назначается в каждом случае индивидуально. На выбор терапии влияют:

• возраст ребенка, 
• объем ранее проведенного лечения,
• конкретный подтип опухоли, 
• наличие поломок в генах.

Лекарственные методы могут использоваться на разных этапах лечения — до, во время или после лучевой терапии, при прогрессировании или рецидиве заболевания. Особенно важно лекарственное лечение для детей в возрасте до 3-х лет, поскольку оно позволяет отсрочить и сделать возможным дальнейшее проведение лучевой терапии. 

Химиотерапия 

В настоящее время химиотерапия с темозоломидом проводится большинству пациентов с HGG во время лучевой терапии и после нее. По данным ряда исследований, применение темозоломида улучшает прогноз заболевания. Однако вопрос о необходимости использования данного препарата остается спорным, так как некоторые другие исследования не показали его эффективность у детей с HGG. Из-за ограниченности терапевтических возможностей в большинстве лечебных учреждений продолжают применение темозоломида в лечении глиом высокой степени злокачественности. 

Использование других химиопрепаратов и их комбинаций не показало значимой разницы в выживаемости детей с HGG, лишь увеличивало токсичность на фоне лечения и ухудшало качество жизни. Это связано с тем, что опухоли данной группы часто нечувствительны к действию цитостатиков. Кроме того, лечение может быть неэффективно из-за наличия гематоэнцефалического барьера, препятствующего проникновению химиопрепаратов в ЦНС. 

Внедрение молекулярно-генетических методов исследования позволило лучше понять механизмы развития заболевания и определить молекулярные поломки генов для подбора таргетной терапии.

Таргетная терапия 

При глиомах высокой степени злокачественности часто выявляются различные мутации в опухолевых клетках, что делает возможным проведение таргетной терапии. 

В инфантильных полушарных глиомах обнаруживают таргетируемые поломки генов NTRK, ALK, BRAFV600E, это позволяет использовать в лечении следующие таргетные препараты: 

• NTRK-ингибиторы — энтректиниб, ларотректиниб;
• ALK-ингибиторы — препараты 2-го поколения ингибиторов (церитиниб, алектиниб, бригатиниб, энсартиниб) показали свою эффективность; лорлатиниб хорошо проникает через барьер между кровью и головным мозгом, благодаря чему он может быть потенциально эффективным в лечении HGG;
• ингибиторы BRAF V600Е и МЕК-ингибиторы — вемурофениб, траметиниб.

Однако таргетные препараты не всегда могут оказывать эффект или утрачивают его в процессе терапии.  

При других типах HGG возможностей использования таргетной терапии меньше. Описаны случаи положительного действия PARP-ингибиторов, анти-EGFR, бевацизумаба и некоторых других препаратов.

Иммунотерапия 

Ингибиторы контрольных иммунных точек 

Ингибиторы контрольных точек эффективны при наличии большого количества мутаций в опухолевых клетках. Однако в большинстве случаев детских опухолей, в том числе HGG, мутаций в опухолевых клетках мало, поэтому использование этих препаратов неэффективно. Исключение составляют пациенты с HGG на фоне CMMRD-синдрома (синдром дефицита репарации неспаренных нуклеотидов). Исследования показали, что применение ниволумаба в лечении таких пациентов улучшило прогноз.

Перспективные экспериментальные методы лечения

ОNC 201 — селективный антагонист рецептора DRD2, вызывающий гибель опухолевых клеток. Он пока проходит ранние фазы исследований, и на сегодня есть единичные случаи, которые показывают его потенциальную эффективность у пациентов с H3K27-измененными глиомами.  

Другим потенциально эффективным методом лечения H3K27-измененных глиом является анти-GD2 CAR-T-клеточная терапия. 

Выводы

• Лекарственная терапия не является стандартом лечения глиом высокой степени злокачественности и назначается в зависимости от возраста ребенка, объема ранее проведенного лечения, подтипа опухоли и наличия поломок в генах. 
• Лекарственные методы используются на разных этапах лечения — до, во время или после лучевой терапии.
• Молекулярно-генетические методы исследования позволяют определить молекулярные поломки генов для подбора таргетной терапии и исследовать новые способы лечения.
• Для поиска оптимальных методов лечения пациентов с глиомой высокой степени злокачественности проводится множество клинических исследований.
• На сегодняшний день существует несколько перспективных, потенциально эффективных экспериментальных методов, требующих дальнейшего изучения.
• Тактика лечения каждого пациента обсуждается в индивидуальном порядке в соответствии с его молекулярно-генетическими особенностями.

Что еще почитать?

• Статья с обзором возможных терапевтических опций у детей с глиомами высокой степени злокачественности (на английском языке).
• Книга об опухолях головного и спинного мозга у детей (на русском языке).