Лучевая терапия опухолей ЦНС

Лучевая терапия позволяет разрушить злокачественные клетки и уменьшить размеры опухоли или полностью ее ликвидировать с помощью излучения. Фотоны/протоны повреждают ДНК опухолевой клетки, что в конечном итоге приводит к ее гибели (прямое действие). Кроме этого, лучи способствуют образованию свободных радикалов, химически активных частиц, повреждающих клетки (косвенное действие). 

Типы лучевой терапии

В зависимости от места расположения опухоли лучевая терапия проводится в виде:

• локального облучения — облучения непосредственно опухоли или послеоперационной зоны (часто при глиомах, атипичных тератоид-рабдоидных опухолях, эпендимомах, герминогенно-клеточных опухолях, хордомах);
• краниоспинального облучения (КСО) — облучения всего спинного и головного мозга (при метастазах в спинном мозге, опухолевых клетках в ликворе — спинномозговой жидкости, а также при значительном риске распространения опухолевых клеток по ликвору). 

В зависимости от вида излучения выделяют: 

• фотонную лучевую терапию — используется рентгеновское излучение (гамма-лучи, фотоны). Метод стараются не применять у детей, так как поражается и здоровая ткань, окружающая опухоль. Предпочтение отдают, в частности, протонной лучевой терапии.
• протонную лучевую терапию — используются протоны, вовлечение здоровой ткани минимальное, что существенно уменьшает количество и выраженность побочных явлений. Широкое применение протонной терапии при КСО для лечения медуллобластом связано со снижением воздействия на сердце, легкие, кишечник, печень, пищевод, щитовидную железу и мочевой пузырь. Высокая точность уменьшает риск возникновения вторичных опухолей. Существенные ограничения — высокая стоимость и низкая доступность. В России всего 3 центра протонной терапии.

Другой метод воздействия на опухоль — стереотаксическая радиохирургия, прицельное подведение высокой дозы ионизирующего излучения. Ключевое отличие — большая разовая доза радиации. При радиохирургии она настолько высока, что вызывает гибель клеток опухоли за один сеанс (в редких случаях требуется несколько сеансов). 

Используются установки:

• гамма-нож,
• линейный ускоритель, 
• кибер-нож. 

Гамма-нож успешно применяется в лечении детей с разными опухолями головы и шеи: 

• менингиомами, 
• шванномами, 
• опухолями пинеальной области.

Кибер-нож может быть использован при разных опухолях у детей: 

• нейробластомы ЦНС, 
• эпендимомы, 
• хордомы. 

Отличия кибер-ножа от гамма-ножа — использование разных источников энергии и разная конструкция самих установок: кибер-нож более подвижная и мобильная установка, чем гамма-нож, что позволяет направить лучи даже в труднодоступные места. Гамма-нож – неподвижная конструкция.

В детской онкологии радиохирургия используется реже, чем фотонная и протонная ЛТ. 

Как проходит радиотерапия?

Радиотерапия проводится длительно, в среднем 4–6 недель. За один сеанс (фракцию лучевой терапии) пациент, как правило, получает разовую дозу облучения (РОД) от 1 до 2 Грей. Сеансы проводят до достижения максимально возможной суммарной дозы облучения (СОД). Вид облучения, количество фракций, РОД и СОД врач-радиотерапевт подбирает, исходя из гистологического типа опухоли, ее расположения, возраста ребенка и его клинического статуса.

Осложнения лучевой терапии

Во время лечения лучи могут попадать на близлежащие здоровые ткани и повреждать их. Выделяют осложнения: 

• острые (возникающие во время лечения и связанные с местом облучения), 
• отдаленные (возникающие из-за действия лучевой терапии на здоровые ткани). 

Наиболее частые острые осложнения ЛТ:

• покраснение и гиперпигментация кожи в зоне облучения, 
• выпадение волос, 
• головная боль, 
• тошнота, 
• рвота, 
• снижение аппетита, 
• повышенная утомляемость. 

Также может возникать мукозит (воспаление слизистых оболочек), нарушение функции костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). 

К отдаленным осложнениям относятся: 

• задержка интеллектуального и физического развития, 
• эндокринологические нарушения, 
• вторичные опухоли.

Возможно ли повторное облучение и когда оно проводится? 

Повторное облучение может проводиться при рецидивах опухолей ЦНС. Перед повторным облучением оценивают общее состояние пациента и промежуток времени после первого лечения (должно пройти не менее 1 года). 

После повторного облучения при рецидиве эпендимомы 3-летняя  общая выживаемость 81%, что в 11 раз выше, чем у пациентов без повторного облучения (7%). 

Также повторную лучевую терапию можно рассматривать при лечении пациентов с радиочувствительными опухолями, например, эмбриональными и герминогенно-клеточными.

У пациентов с прогрессирующими глиомами высокой степени злокачественности повторная радиотерапия используется в качестве паллиативного лечения.  

Противопоказания к лучевой терапии

Существуют ограничения по возрасту ребенка. Фотонная лучевая терапия не рекомендована детям младше 3-х лет, а протонная — младше  1 года. Ограничения связаны с тем, что ЛТ может привести к серьезным неврологическим, эндокринным нарушениям, а также к задержке роста (особенно при КСО).  

Важно также учитывать время проведения предыдущей лучевой терапии и радиохирургии. Если зоны облучений пересекаются, то должно пройти не менее 1 года. Суммация доз может привести к превышению максимально допустимой дозы облучения головного мозга. 

Также лучевая терапия противопоказана при тяжелом общем состоянии и тяжелых неврологических осложнениях.

Выводы

• Лучевая терапия — один из основных методов лечения опухолей ЦНС у детей.
• Два основных вида ЛТ — фотонная и протонная.
• В зависимости от расположения опухоли может проводится локальное или краниоспинальное облучение.
• Протонная лучевая терапия противопоказана детям младше 1 года, а фотонная — младше 3 лет.
• При рецидивах некоторых опухолей возможно проведение повторного облучения.

Что еще почитать?

• Образовательное видео для пациентов от Госпиталя Святого Иуды (на английском языке).
• Образовательное видео  об установке Гамма-нож (на английском языке).
• Мультфильм про ЛТ (на английском языке).