Глиомы высокой степени злокачественности

Глиомы высокой степени злокачественности (high-grade gliomas, HGG) – опухоли ЦНС, которые возникают из нейроглии. Нейроглия – это вспомогательные клетки нервной ткани, которые выполняют защитную и иммунную функции.

По сравнению с глиомами низкой степени злокачественности структурные и молекулярные изменения опухолевых клеток при HGG выражены сильнее. Это приводит к их быстрому росту и осложняет достижение контроля над опухолью.

Заболеваемость глиомами высокой степени злокачественности среди детей составляет 0,85 на 100 000 человек. HGG составляют 8-12% всех опухолей ЦНС у детей и возникают у мальчиков и у девочек с почти одинаковой частотой.

Разные типы HGG встречаются в разных возрастных группах с различной частотой. Так, инфантильные полушарные глиомы встречаются в возрасте до одного года, а в юношеском возрасте (17-19 лет) чаще развиваются полушарные глиомы с мутацией H3G34.

Связь развития опухоли с наследственными синдромами

Существуют редкие генетические заболевания, которые предрасполагают к развитию HGG у ребенка.

Нейрофиброматоз I типа – наиболее распространенное наследственное генетическое заболевание, предрасполагающее к развитию опухоли ЦНС у детей и взрослых. В основном, такие пациенты имеют повышенный риск развития глиом низкой степени злокачественности – как правило, в зрительном тракте. Также есть данные, что эти пациенты подвергаются повышенному риску развития глиом высокой степени злокачественности. 

Еще одно наследственное генетическое заболевание, связанное с развитием HGG, – синдром Ли-Фраумени. У пациентов с этим синдромом обнаруживается дефект в гене TP53. В этих случаях могут развиваться различные злокачественные новообразования, включая HGG (обычно в молодом возрасте).

Также повышает риск развития HGG синдром дефицита репарации ошибочно спаренных нуклеотидов (CMMRD), при котором выявляется мутация в генах PMS2, MSH6, MLH1, MSH2.

Из каких клеток возникает опухоль?

Глиомы высокой степени злокачественности возникают из глиальных клеток, обеспечивающих нормальную работу нейронов головного мозга.

Нейроглия делится на макроглию (включает такие клетки как: астроциты, олигодендроциты, эпендимоциты, радиальную глию) и микроглию. Опухоли HGG возникают из клеток макроглии. Однако при прогрессировании заболевания окружающая ее микроглия также может способствовать поддержанию опухолевого роста.

Развитие HGG в результате злокачественной трансформации глиом низкой степени злокачественности характерно для взрослых пациентов. Среди пациентов детского возраста такая трансформация – крайне редкое явление.

Локализация и частота метастазирования глиом высокой степени злокачественности

HGG могут возникать в любом отделе головного и спинного мозга. Они могут располагаться над наметом мозжечка (супратенториальные опухоли) или ниже мозжечкового намета (инфратенториальные опухоли). На сегодняшний день более актуально деление HGG на опухоли срединной локализации (таламус, ствол головного мозга, спинной мозг) и полушарные опухоли (расположенные в полушариях головного мозга).

Первичное метастазирование опухоли (многоочаговое поражение головного мозга на момент постановки диагноза) встречается редко – до 3% случаев. Имеются данные о метастазировании в пределах головного мозга в 21% случаев в первые два года с момента постановки диагноза. Метастазирование за пределы головного мозга практически не встречается.

Симптомы, характерные для HGG

Характерные симптомы при HGG зависят от расположения опухоли, ее размера и возраста ребенка. Среди общих симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления, могут отмечаться головная боль, тошнота и рвота (преимущественно в утренние часы).

Другая группа симптомов – очаговые, обусловленные расположением HGG. Они крайне разнообразны и могут включать: судороги, расстройства речи, памяти, двигательные нарушения и другие. Зачастую у детей встречаются HGG с локализацией в стволе головного мозга. Такое расположение опухоли может проявляться односторонним параличом мышц лица, расстройствами глотания, слюнотечением, нарушением координации.

Отличительной чертой HGG является особенно быстрое прогрессирование симптомов.

Классификация ВОЗ

Согласно последней классификации ВОЗ глиомы высокой степени злокачественности у детей делятся на следующие подтипы:

• диффузная срединная глиома с альтерацией H3 K27;
• диффузная полушарная глиома с мутацией H3 G34;
• диффузная педиатрическая глиома высокой степени злокачественности без мутаций в генах H3 и IDH;
• инфантильная полушарная глиома;
• астроцитома высокой степени злокачественности с пилоидными чертами.

Термин “глиобластома” в настоящее время не используется для пациентов детского возраста. 

Диагностика

Основной метод диагностики HGG – МРТ с контрастом. Этот метод позволяет подтвердить наличие опухоли, оценить ее расположение по отношению к другим структурам головного мозга и наметить тактику дальнейшего лечения. 

Дополнительным информативным методом в диагностике HGG является ПЭТ-КТ головного мозга с метионином (радиофармпрепаратом, накапливаемым злокачественными опухолями головного мозга). Этот метод позволяет оценить метаболическую активность опухоли и наиболее точно определить степень злокачественности глиомы в сложных диагностических случаях. Высокая метаболическая активность указывает на потенциальную агрессивность опухоли и более характерна для HGG. 

Подробнее о визуализационных методах дианостики читайте здесь.

Следующий этап диагностики – гистологическое исследование ткани опухоли. Оно позволяет определить тип глиомы по ее клеточному составу. Однако не всегда этого исследования бывает достаточно для подтверждения диагноза HGG. Гистологически HGG может быть крайне схожа с глиомой низкой степени злокачественности (LGG). В таком случае необходимо проведение дополнительных методов диагностики: например, молекулярно-генетических. Если в клетках опухоли обнаруживаются генетические мутации, характерные для HGG, пациенту диагностируют глиому высокой степени злокачественности – вне зависимости от данных гистологического исследования. 

В некоторых случаях выполнение биопсии может быть технически невозможно из-за сложного расположения опухоли (например, в стволе головного мозга). В таком случае допустима постановка диагноза только по данным клинической картины и радиологических исследований. 

Молекулярно-генетическая диагностика

Ключевым этапом диагностики HGG является проведение молекулярно-генетических исследований. Они позволяют подтвердить диагноз, определить тактику лечения, провести поиск мишеней для таргетной терапии и получить представление о прогнозе заболевания. 

Около 50% всех HGG характеризуются мутациями 3-го гистона (наиболее часто – гена H3F3A). К ним относятся мутации H3K27 (встречается при срединной локализации) и H3G34 (при полушарной локализации). 

Другие гены, мутации в которых могут встречаться при HGG, включают: TP53, ATRX, PDGFRA, KIT, EGFR, CDKN2A. Инфантильные полушарные HGG характеризуются наличием мутаций в генах NTRK1/2/3, ALK, ROS1.

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение, произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

Выводы

• Глиомы высокой степени злокачественности – это опухоли центральной нервной системы, отличающиеся быстрым и агрессивным ростом. Они сравнительно редко встречаются у детей.
• Характерные симптомы при HGG зависят от ее местоположения.
• Глиомы высокой степени злокачественности могут возникать в связи со случайными мутациями в клетках, и в меньшей степени – в связи с редкими наследственными синдромами.
• HGG у детей характеризуются различными молекулярно-генетическими перестройками, которые влияют на биологические свойства опухоли. Эти перестройки могут стать точкой приложения для подбора таргетной терапии.

Что еще почитать?

• Статья об опухолях центральной нервной системы у детей (на русском языке).
• Статья о глиомах высокой степени злокачественности (на английском языке).
• Статья о диффузной срединной глиоме на сайте госпиталя Святого Иуды (на русском языке).