Атипические тератоидно-рабдоидные опухоли ЦНС

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) ЦНС представляет собой эмбриональное злокачественное образование, встречающееся крайне редко — около 2% от всех опухолей ЦНС у детей до 3 лет, преимущественно у мальчиков. Частота развития заболевания составляет 8 на 1 миллион детей в возрасте до 1 года, 2 на 1 миллион в возрасте от 1 до 4 лет. У детей старше 10 лет практически не встречается. Средний возраст возникновения заболевания — 1,5 года.

Опухоль впервые была описана в 1987 году на основании гистологического сходства с рабоидными опухолями почек. Впоследствии ее выделили в отдельную группу с характерными клинико-патологическими признаками, которые отличают ее других видов рака ЦНС. Рабдоидные опухоли очень агрессивны, называются так, потому что их клетки напоминают рабдомиобласты — клетки, из которых у плода развиваются мышцы, в норме обнаруживаемые внутриутробно. Рабдоидные опухоли могут быть как в ЦНС, так и в других органах — почках, печени, забрюшинном пространстве.

При наследственном характере заболевания опухоли могут образовываться в двух разных органах одновременно (например, в головном мозге и почках).

Почему возникает АТРО ЦНС?

Развитие АТРО ЦНС связано с изменениями в контролирующих рост клеток генах-супрессорах опухолей SMARCB1 или SMARCA4. Изменения в ДНК этих генов могут приводить к возникновению опухоли, передаваться по наследству (от родителей к детям) или развиваться спонтанно.

Примерно половина детей с АТРО ЦНС имеют синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям из-за мутации гена SMARCB1 (синдром 1-го типа) или SMARCA4 (синдром 2-го типа). Поэтому пациентам с АТРО рекомендуется консультация генетика.

Специфические симптомы опухоли

В отличие от других опухолей центральной нервной системы у АТРО ЦНС нет специфической симптоматики. Клиническая картина зависит от возраста ребенка, размера и расположения опухоли на момент проявления заболевания:

• у детей до 1 года отмечаются увеличение окружности головы, выбухание родничка, тошнота, рвота в утренние часы, то есть симптомы повышенного внутричерепного давления;
• утрата навыков, которые были до болезни,  или отставание в развитии у детей до года;
• изменение поведения ребенка, раздражительность, плаксивость или, наоборот, слабость, вялость, монотонный плач;
• у детей старшего возраста могут наблюдаться симптомы, связанные с поражением черепных нервов, двигательные нарушения.

Диагностика 

Для точной постановки диагноза необходимо проведение следующих процедур: 

• неврологический осмотр,
• МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением,
• люмбальная пункция — забор спинномозговой жидкости с цитологическим исследованием для определения опухолевых клеток,
• биопсия с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованием.

Молекулярно-генетические подгруппы АТРО ЦНС

Выделяют 3 молекулярно-генетические подгруппы АТРО ЦНС: АТРО-SHH, АТРО-TYR и АТРО-MYC. Эти опухоли отличаются по возрасту возникновения, локализации, частоте метастазирования, молекулярным характеристикам и прогнозу.

АТРО-SHH

Встречается практически у половины детей с АТРО ЦНС в возрасте от 2 до 5 лет, как у мальчиков, так и у девочек (1:1). Средний возраст на момент постановки диагноза — 20 месяцев. У 4 из 10 детей обнаруживается синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям. Чаще всего АТРО-SHH локализуется супратенториально (в больших полушариях головного мозга). В этой группе чаще, чем в других, при первичной диагностике у детей обнаруживают метастазы, которые негативно влияют на прогноз.

Для АТРО-SHH выделены определенные генетические мутации: GLI2, BOC, PTCHD2, ASCL1, CBL, HES1, MYCN.

АТРО-TYR

В 35% случаев встречается у детей в возрасте до 1 года, чаще у мальчиков (2:1). Средний возраст на момент постановки диагноза — 12 месяцев. Синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям определяется у 27% детей этой подгруппы. Расположение опухоли чаще инфратенториальное (в мозжечке, стволе мозга). Метастатическое поражение при постановке диагноза встречается редко. 

Генетические мутации для АТРО-TYR: TYR, TYRP, MITF, OTX 2, PDGFRB, BMP 4. 

АТРО-MYC

Определяют у четверти детей до 3 лет с АТРО ЦНС, у мальчиков встречается чаще, чем у девочек (1,5 : 1). Средний возраст на момент постановки диагноза  —  27 месяцев. Синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям диагностируется редко, всего у 7% детей. Опухоль может располагаться в любой части ЦНС, включая спинной мозг. Метастатическое поражение при первичной диагностике встречается редко.

Генетические мутации для АТРО-MYC: MYC, HOX cluster genes.

Прогноз при АТРО ЦНС

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Выводы

• Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль центральной нервной системы — агрессивное злокачественное образование, характеризующееся плохим прогнозом и отсутствием единых рекомендаций к противоопухолевой терапии.
• Пациентам с АТРО ЦНС рекомендуется генетическое консультирование.
• Клиническая картина зависит от возраста ребенка, размера и расположения опухоли на момент проявления заболевания.
• Выделяют 3 молекулярно-генетические подгруппы АТРО.
• При АТРО ЦНС необходима интенсивная терапия, которая включает операцию, химиотерапию, лучевую терапию и высокодозную химиотерапию с ауто-ТГСК.

Что еще почитать?

• Статья о синдроме предрасположенности к рабдоидным опухолям (на английском языке).
• Общая информация об АТРО ЦНС у детей (на английском языке).