Типы опухолей желчевыводящих путей

Желчевыводящие пути – это ряд тонких трубок, идущих от печени к тонкому кишечнику. Их основная задача – обеспечивать поступление желчи из печени и желчного пузыря в тонкий кишечник, где она помогает переваривать жиры, содержащиеся в пище.

Опухоли желчевыводящих путей (холангиокарциномы, рак билиарного тракта) – термин, объединяющий новообразования, возникающие в желчном пузыре и желчных протоках в печени и за ее пределами. Все эти опухоли имеют одинаковое происхождение и гистологическую структуру. На холангиокарциномы приходится примерно 3% всех опухолей ЖКТ.

Типы холангиокарцином в зависимости от расположения

Холангиокарцинома может возникнуть в любом отделе системы желчных протоков. В зависимости от того, где начинается рак, он подразделяется на два типа.

1. Рак внутрипеченочных желчных протоков.

Эти опухоли зарождаются в небольших ветвях желчных протоков внутри печени. Иногда их путают с раком, начинающимся в клетках печени (гепатоцеллюлярной карциномой), и часто лечат так же, хотя стандарты лечения этих опухолей сильно отличаются.

2. Рак внепеченочных желчных протоков.

К нему относятся перихилярный рак и дистальные раки желчных протоков.

Перихилярный рак желчных протоков еще называют хилярным, а также можно встретить название «опухоль Клацкина» (оно постепенно выходит из употребления). Эти опухоли начинают развиваться в области, где левый и правый печеночные протоки соединяются и выходят из печени. 

Дистальные раки желчных протоков располагаются дальше по ходу желчного протока, ближе к тонкой кишке. Они могут иметь как экзофитный рост (из стенки протока наружу), так и эндофитный (внутрь протока). 

Частота заболеваемости холангиокарциномой составляет примерно 1,26 случая на 100 тыс. человек в год. Внутрипеченочные холангиокарциномы составляют около 10% случаев рака желчных протоков. Опухоль Клацкина – 50% случаев, остальные внепеченочные опухоли — 40%.

По своему клеточному строению более 90% холангиокарцином являются аденокарциномами (опухолями, возникающими из железистых клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность протоков). Эти опухоли склонны к инвазии (прорастанию) в лимфатические и кровеносные сосуды, периневральные пространства. Они могут также распространяться по просвету крупных желчных протоков. Эти проявления свидетельствуют об агрессивном течении заболевания.

Выделяют еще несколько редких видов опухолей желчевыводящих путей. К ним относятся саркомы (их частота составляет 1,4 на 10 тыс случаев) и лимфомы (1-2% случаев). 

Не все опухоли желчных протоков являются злокачественными. Например, гамартомы желчных протоков и аденомы желчных протоков относятся к доброкачественным опухолям.

Влияние расположения опухоли на прогноз

Так как хирургическая операция является единственной возможностью для полного излечения, многое зависит от месторасположения опухоли и возможности ее полного удаления.

Дистальные холангиокарциномы (возникающие из общего желчного протока) обычно лечатся хирургическим путем с помощью панкреатодуоденальной резекции (операции Уиппла). Пятилетняя общая выживаемость в этих случаях составляет от 15 до 25%. 

Перихилярные холангиокарциномы (возникающие вблизи места выхода желчных протоков из печени) реже всего поддаются хирургическому лечению. Если операция возможна, то, как правило, применяется агрессивный подход, который часто включает удаление желчного пузыря и, возможно, части печени. 

Внутрипеченочные холангиокарциномы (возникающие из желчных протоков внутри печени) обычно лечатся с помощью частичной гепатэктомии (удаления части печени). В различных источниках сообщается о выживаемости после операции в диапазоне от 22 до 66%. Результат может зависеть от степени поражения лимфатических узлов и от того, удалось ли удалить опухоль без остатка.

Гистологические типы холангиокарцином 

Внепеченочные холангиокарциномы

Склерозирующий тип чаще развивается во внепеченочных желчных протоках и характеризуется обширным фиброзом (разрастанием соединительной ткани). Он существенно затрудняет предоперационную диагностику на основе материала, полученного при биопсии. Для этих опухолей также характерна ранняя инвазия в стенку желчного протока. Это существенно снижает резектабельность (возможность хирургического удаления) опухоли и вероятность излечения. К сожалению, примерно 94% холангиокарцином относятся именно к этому типу.

Нодулярный тип представляет собой кольцевидное сужающееся поражение желчного протока. Такая опухоль быстро распространяется в окружающие ткани, поэтому очень часто заболевание диагностируется на поздней стадии. По этой причине показатели резектабельности и излечения низкие.

Папиллярный тип обычно проявляется в виде объемных образований в просвете желчных протоков. На ранних стадиях эти опухоли вызывают обструкцию, то есть перекрывают желчные пути. Благодаря этому они выявляются раньше и имеют более высокие показатели резектабельности и выживаемости.

Внутрипеченочные холангиокарциномы

Выделяют опухоли, происходящие из малых и больших протоков. Такое разделение связано с тем, что они имеют разные причины развития, а также отличаются при гистологическом исследовании и имеют разный прогноз. 

Рак из малых протоков развивается при вирусных гепатитах и стеатогепатозах. Рак из больших протоков – при первичном склерозирующем холангите, а также  при паразитарном поражении желчных путей (например, при описторхозе). 

Карцинома из малых протоков состоит из невысоких или кубических клеток. Карциномы из больших протоков состоят из “высоких” (столбчатых) клеток. 

Опухоли из больших протоков имеют более агрессивное течение и более склонны к инвазии.

Мутации при раке желчевыводящих путей

Рак желчевыводящих путей является очень разнообразной группой по локализациям, патологическим подтипам и генетическим поломкам, которые могут привести к его развитию. Это затрудняет поиск эффективных методов лечения. 

При исследовании материала, полученного при биопсии или операции, можно определить специфические  мутации, которые могут быть потенциальными мишенями для таргетной терапии. Есть данные, что около 70% холангиокарцином могут иметь пригодные для лекарственного воздействия мишени. К ним относятся мутации в генах: HER2/neu, BRAF V600E, KRAS G12C, NTRK, IDH1, FGFR2. Мутации в генах KRAS чаще встречались при внепеченочной локализации опухолей, а в IDH1 и FGFR2 – при внутрипеченочной. 

Также рекомендуется определение в опухоли микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) для оценки возможности применения иммунотерапии.

Выводы

• Опухоли желчевыводящих путей (холангиокарциномы) в зависимости от места возникновения делятся на внутрипеченочные и внепеченочные.
• По своему клеточному происхождению большинство холангиокарцином являются аденокарциномами – опухолями из железистого эпителия.
• Внутрипеченочные холангиокарциномы также делятся по своему клеточному происхождению на два типа: опухоли из малых и больших протоков. Внепеченочные холангиокарциномы делятся на три типа: склерозирующий, нодулярный и папиллярный. Они различаются по частоте встречаемости и прогнозу.
• Наиболее часто при раке желчевыводящих путей выявляются следующие мутации, которые позволяют применять таргетную терапию: HER2/neu, BRAF V600E, NTRK, IDH1, FGFR2.
• Прогноз зависит от месторасположения и гистологического типа опухоли, а также от возможности ее хирургического удаления.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) (на русском языке).
• Рекомендации для пациентов от Национальной Онкологической Сети NCCN (на английском языке).
• Информация для пациентов от American Cancer Society (на английском языке).