Скрининг рака печени

Главная цель скрининга — снижение смертности от рака путем его выявления на раннней бессимптомной стадии, когда он хорошо поддается излечению. Однако любые диагностические процедуры имеют риски (например, при биопсии может развиться кровотечение). Поэтому скрининг должен не только эффективно “ловить” заболевание на бессимптомной стадии, но и быть максимально безопасным для человека. 

В отличие от некоторых других видов скрининга (например, рака кишечника или молочной железы, которые рекомендованы всем людям), скрининг рака печени проводится только у пациентов с факторами высокого риска его развития. Эти факторы варьируются в рекомендациях различных сообществ, но большинство из них сходятся на определении следующих групп высокого риска:

• пациенты с циррозом печени (Чайлд-Пью А и B);
• пациенты с циррозом печени (Чайлд-Пью С, но ожидающие трансплантацию печени); 
• пациенты с вирусном гепатитом B и обладающие одной из перечисленной ниже характеристик: 
  • активный вирусный гепатит (повышение ферментов печени (АЛТ) или высокая вирусная нагрузка);
  • семейная история рака печени;
  • африканцы/афроамериканцы;
  • азиатские мужчины старше 40 лет;
  • азиатские женщины старше 50 лет.

Некоторые онкологические сообщества также рассматривают возможность проведения скрининга рака печени пациентам с вирусным гепатитом С и фиброзом печени (стадия F3).

Рекомендации по скринингу рака печени берут свое начало из крупного скринингового исследования, проведенного в Китае. В него были включены 19200 пациентов с вирусным гепатитом B, половине из которых проводили скрининг (УЗИ и исследование уровня онкомаркера АФП 1 раз в 6 месяцев), а другой (контрольной группе) — нет. После 5-летнего наблюдения оказалось, что скрининг снижает смертность на 37%. 

Провести такое же исследование среди пациентов с циррозом невозможно, поскольку из-за повышенного риска развития рака печени у данной группы пациентов УЗИ входит в рекомендации в качестве рутинного наблюдения. 

Эффективность скрининга рака печени

Для скрининга рака печени, в основном, используется УЗИ печени отдельно или вместе с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови.

По данным исследований, УЗИ печени не только способно обнаружить опухоль на ранней стадии, но и увеличить продолжительность жизни пациентов. Скрининг с помощью УЗИ способен выявить опухоль печени у 5-8 пациентов из 10 (то есть может пропустить 1-4 случая из 10). Но если выполнить УЗИ печени абсолютно здоровым (не больных раком) людям, у 1 из 10 будет заподозрено онкологическое образование (что повлечет за собой дополнительные исследования — КТ, МРТ, биопсию). 

КТ и МРТ не рекомендуется выполнять в качестве скринингового исследования для всех пациентов, поскольку они не эффективнее УЗИ. Но данные методы используются в роли уточняющего исследования, если на УЗИ было обнаружено подозрительное образование.

В качестве скрининга КТ и МРТ используются в случае, если снижена информативность метода УЗИ (например, при ожирении, повышенном газообразовании и т.д.). Скрининг с помощью КТ или МРТ приоритетнее у пациентов, которые находятся в листе ожидания на трансплантацию печени, поскольку обнаружение опухоли и ее прогрессирование может поменять тактику или передвинуть пациента в листе ожидания. 

Альтернативный подход — определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) и проведение УЗИ печени раз в 6 месяцев. Данный подход позволяет обнаружить опухоль у 7-10 пациентов из 10 (этот показатель лучше, чем при проведении только УЗИ). 

Однако, как и у других онкомаркеров, у АФП есть свои минусы. Уровень АФП может повышаться при активации вирусных гепатитов или обострении заболевания печени (то есть в отсутствии опухолевого процесса), и, наоборот, быть в норме, несмотря на наличие опухоли (только 1-2 из 10 опухолей на ранней стадии приводят к повышению АФП). Из-за этого при проведении комбинированного скрининга врачи чаще подозревают рак у здоровых пациентов (у которых нет онкологического заболевания).

Доводы "за" и "против" проведения скрининга рака печени

К доводам “за” можно отнести: 

• часть исследований показала, что внедрение скрининга позволило выявить рак печени на ранних стадиях, что, в свою очередь, привело к снижению смертности;
• метод УЗИ доступен, безопасен, неинвазивен. Также при проведении УЗИ эффективно выявляются осложнения цирроза: субклинический асцит, тромбоз воротной вены.

К доводам “против”:

• УЗИ является оператор-зависимым методом исследования, то есть результат исследования полностью зависит от квалификации специалиста, выполняющего исследование;
• качество УЗИ снижается у пациентов с ожирением и циррозом печени, вызванным алкоголем или НАЖБП;
• АФП не специфичен для рака печени и повышается при других заболеваниях — при гепатите, колите, системной красной волчанке и других;
• лишь небольшая часть опухолей (10–20%) на ранней стадии сопровождается повышенным сывороточным уровнем АФП;
• по результатам скрининга врач может подозревать рак у пациента, у которого его нет (ложноположительный результат). Из-за этого пациенту назначаются дополнительные исследования (МРТ, КТ и биопсии). Это несет в себе дополнительные риски и финансовые затраты, не говоря уже о психологических переживаниях пациента.

Скрининг для пациентов с высоким риском

В России в качестве скрининга рака печени для всех пациентов из группы высокого риска рекомендовано выполнение УЗИ печени и органов брюшной полости 1 раз в 6 мес, совместно с определением АФП. 

Дополнительная визуализация (КТ органов брюшной полости или МРТ исследование с внутривенным контрастным усилением) рекомендуется при повышении уровня АФП ≥ 20нг/мл в сыворотке крови или после выявления узлового образования в печени размером ≥10 мм на УЗИ.

При выявлении по УЗИ узловых образований менее 10 мм в диаметре, в течение первых 2 лет рекомендуется повторять УЗИ и АФП в более короткие интервалы (3-6 мес.). Если образования исчезнут или останутся меньше 10 мм рекомендуется возвратить стандартный интервал скрининга — каждые 6 мес. В случае увеличения размеров (больше 10 мм), появления новых образований (больше 10 мм) или увеличения уровня АФП — рекомендуется выполнение дополнительных методов визуализации (КТ или МРТ).

Скрининг при наследственных заболеваниях

Некоторые наследственные заболевания относят к факторам риска развития рака печени. При этих заболеваниях в клетках печени из-за нарушенного обмена веществ откладываются соединения, которых там в норме быть не должно. В итоге это приводит к циррозу печени и, как следствие, повышает риск злокачественного перерождения. К таким заболеваниям относятся:

• дефицит альфа-1-антитрипсина — рекомендовано УЗИ органов брюшной полости каждые 6 мес;
• гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь накопления гликогена при данных заболеваниях рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости каждые 6-12 мес;
• наследственная тирозинемия — УЗИ органов брюшной полости + АФП каждые 6 мес, если обнаруживаются узлы в дополнение — МРТ или КТ.

Выводы

• На данный момент не существует рутинного скрининга рака печени для всего населения.
• В основном для скрининга рака печени используется УЗИ органов брюшной полости и определение уровня АФП в крови.
• В случае наличия ограничений метода УЗИ у конкретного пациента (например избыточная масса тела), а также если планируется трансплантация печени, возможно использовать другие методы визуализации .

Что еще почитать?

Рекомендации NCCN для пациентов по раку печени (на русском языке).