У кого выше риск заболеть раком печени

На вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы влияет множество факторов. Большинство из них повышает риск появления цирроза печени, который чаще всего и приводит к развитию рака.  

Демографические характеристики

К таким факторам относят пол, возраст и этническую принадлежность. Эти факторы также называют неизменяемыми факторами риска, поскольку на них нельзя повлиять.

Пол

Рак печени в 2-4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Наибольшие различия между полами наблюдаются в Европе. В некоторых странах соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин практически одинаково.

Возраст

Гепатоцеллюлярная карцинома редко возникает в возрасте до 40 лет. Заболеваемость достигает пика примерно к 70 годам. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза рака печени составляет около 75 лет.

Этническая принадлежность

По сравнению с США рак печени чаще встречается в странах Африки к югу от Сахары и Юго-Восточной Азии. Самые высокие показатели заболеваемости в сравнении с другими частями мира наблюдались в Восточной Азии. В Азиатско-Тихоокеанском регионе, Центральной Азии, Восточной Азии, Южной Азии и Юго-Восточной Азии уровень заболеваемости раком печени выше, чем в других регионах мира. Это связано с высоким уровнем распространения в этих регионах вируса гепатита В, который является ведущим фактором риска развития рака печени. 

Раса или этническая принадлежность является важным фактором риска развития рака печени. По данным исследований частота его развития выше у людей негроидной расы по сравнению с латиноамериканцами или лицами европеоидной расы. 

Заболевания

Рак печени чаще развивается на фоне цирроза. При этом состоянии здоровые клетки печени замещаются на клетки соединительной ткани (этот процесс называется “фиброз”). В результате они теряют способность выполнять свои функции, что приводит к необратимым изменениям структуры печени. 

Цирроз может быть вызван хроническим гепатитом В и С, алкогольной и неалкогольной болезнью печени, диабетом, гемохроматозом и другими заболеваниями. 

Вирусные гепатиты В и С

Вирус гепатита В (HBV) “запускает” в печени хронический воспалительный процесс. Это способствует образованию мутаций в клетках печени и приводит к развитию гепатоцеллюлярного рака.

Риск развития рака печени в течение жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В составляет от 10 до 25%. Важную роль в снижении этого риска играет вакцинация против HBV.

Крупные исследования показали, что назначение противовирусной терапии в случае инфицирования HBV снижает активность вируса и тем самым приводит к улучшению функции печени и ее гистологического строения. 

Вирус гепатита С (HCV) способствует развитию рака печени путем разрушения ее клеток, что приводит к формированию фиброза и цирроза печени. 

Хронический вирусный гепатит С в 17-20 раз повышает риск развития рака печени.

Как и в случае HBV, назначение противовирусной терапии HCV снижает вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы на 50-80%.

Аутоиммунный гепатит

Это хроническое воспалительное заболевание печени, которое развивается из-за того, что иммунная система создает антитела против гепатоцитов (клеток печени). Аутоиммунный гепатит имеет широкий спектр клинических проявлений. Он может начаться как острый гепатит и затем перейти в хроническое заболевание печени и цирроз печени. 

Традиционно считалось, что рак печени редко возникает на фоне цирроза при аутоиммунном гепатите. С течением времени исследования показали, что цирроз в результате аутоиммунного гепатита приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы. По некоторым данным заболеваемость раком печени у пациентов с циррозом на фоне аутоиммунного гепатита в 29 раз выше, чем у здоровых людей.

В настоящий момент известно о роли многих иммунных механизмов, которые приводят к появлению рака печени при аутоиммунном гепатите. 

Гемохроматоз

Наследственный гемохроматоз – это заболевание, которое возникает в результате мутаций нескольких генов, отвечающих за всасывание железа. Это состояние выражается в повышенном усвоении пищевого железа, что приводит к прогрессирующему отложению металла во многих органах – особенно в печени.  

При избыточном отложении железа в печени возникает некроз (гибель) клеток печени, цирроз, а также начинают развиваться мутации и рак печени. 

Вероятность появления гепатоцеллюлярного рака у пациентов с наследственным гемохроматозом составляет 8-10%. 

Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова развивается из-за мутаций гена, ответственного за удаление избытка меди из организма. Нарушение процесса выведения меди с желчью приводит к ее накоплению, особенно в печени и мозге. Это вызывает прогрессирующее повреждение печени и неврологические нарушения – в результате повреждения тканей. 

Перечень клинических проявлений повреждения печени при этом состоянии разнообразен: от отсутствия симптомов до острой печеночной недостаточности и цирроза.

Частота развития рака печени у пациентов, страдающих болезнью Вильсона-Коновалова, низкая – даже у пациентов с циррозом печени. По некоторым данным вероятность развития рака печени у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова составляет около 1.2%. 

Шистосомоз

Шистосомоз – одно из наиболее распространенных паразитарных инфекционных заболеваний во всем мире. Большинство людей из группы риска этого заболевания проживают в регионах Африки, в которых эта инфекция часто встречается (эндемичных регионах). Также возбудители шистосомоза распространены на Ближнем Востоке, в странах Карибского бассейна, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. 

Шистосомоз вызывают шистосомы – трематодные черви (или сосальщики – так называют червей, имеющих присоски). Яйца шистосом повреждают печень, вызывают фиброз и цирроз, а также дают начало онкогенезу, который может привести к развитию рака печени. Два вида шистосом, поражающих человека (шистосома mansoni и шистосома japonicum) приводят к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы на фоне шистосомоза возникают при уже имеющемся вирусном гепатите В или С. Такие совмещенные инфекции распространены в регионах, где шистосомоз встречается эндемично (т.е. эта инфекция свойственна для региона).

Алкогольная болезнь печени 

Длительное злоупотребление алкоголем с вероятностью 35% может привести к развитию алкогольной болезни печени. Этанол и его продукты его переработки разрушают ДНК клеток печени, а также препятствуют восстановлению ДНК в случае ее повреждения. 

В ходе развития алкогольной болезни печени последовательно возникают такие изменения печени как стеатоз, стеатогепатит и цирроз.

• Стеатоз печени – это чрезмерное накопление жира в печени из-за нарушения обмена липидов (жиров), вызванного алкоголем. 
• Стеатогепатит – поражение печени, при котором, помимо стеатоза, развивается воспалительный процесс, и появляются некротические участки (в результате гибели клеток).
• Алкогольный цирроз – терминальная стадия повреждения печени, при которой ее клетки некротизируются (гибнут), в результате чего нарушается структура печени и ее функции. 

По всему миру около 26% случаев рака печени связаны с длительным злоупотреблением алкоголем. Ежегодно примерно у 2% пациентов с алкогольным циррозом печени развивается гепатоцеллюлярный рак. Есть данные о том, что употребление более 80 грамм этанола (чистого алкоголя) в день в течение 10 лет в 5 раз повышает риск появления гепатоцеллюлярной карциномы

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это состояние, при котором в печени накапливается жир. На сегодняшний день НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени, его частота во всем мире составляет 25%.

НАЖБП считается печеночным проявлением метаболического синдрома и тесно связана с ожирением и диабетом (подробнее об этом – ниже). Обычно проявлением НАЖБП является стеатоз печени, сопровождающийся небольшим количеством печеночных осложнений. 

У 20–30% пациентов с НАЖБП развивается неалкогольный гепатит, который в 10-20% случаев может привести к циррозу печени. У большинства таких пациентов высока вероятность развития рака печени. Также стоит отметить, что у около 20% пациентов с НАЖБП гепатоцеллюлярная карцинома может возникнуть при отсутствии цирроза.

Метаболический синдром, диабет и ожирение

Метаболический синдром – это объединенная группа состояний, включающая резистентность (снижение чувствительности) к инсулину, абдоминальное ожирение (в области живота), дислипидемию (нарушение жирового обмена) и гипертонию (повышение артериального давления). 

Все больше данных свидетельствует о том, что метаболический синдром значительно увеличивает риск развития рака печени, в некоторых случаях – до 81%. 

Лечение дислипидемии статинами может снизить риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на 37-42%.

Диабет второго типа также является метаболическим нарушением, он приводит примерно к 7% случаев рака печени во всем мире. Исследования в различных популяциях показали, что диабет в 2-3 раза увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, причем значительно выше среди мужчин, чем среди женщин. 

Лечение диабета второго типа метформином снижает риск появления рака печени.

Ожирение является причиной 9% случаев рака печени в мире. Оценка ожирения проводится на основании данных индекса массы тела (body mass index, BMI). По некоторым данным у людей с избыточным весом (BMI 25.0-29.9) или ожирением (BMI более 30) риск появления рака печени на 17-89% выше, чем у людей с нормальным весом.

Ожирение вызывает не только хроническое воспаление печени, но и изменения в эндокринной системе, что может в целом увеличить риск развития НАЖБП и гепатоцеллюлярной карциномы. 

Факторы образа жизни

Факторы образа жизни – это те факторы, на которые можно повлиять. Их также называют изменяемыми факторами риска. 

Курение

Согласно данным крупных исследований курение на 70% повышает вероятность развития рака печени. Некоторые химические вещества, содержащиеся в табачном дыме (например, 4-аминодифенил и полициклические ароматические углеводороды), образуют активные соединения, которые могут провоцировать развитие гепатоцеллюлярного рака.

У бывших курильщиков риск появления рака печени снижается со временем и через несколько десятков лет становится таким же, как у никогда не куривших людей.

Питание

За последние несколько десятилетий многие исследования показывали, что мясо –  особенно красное и обработанное (колбасы, сосиски) – как основной компонент рациона повышает риск развития большинства видов рака желудочно-кишечного тракта, в том числе, рака печени. Однако в настоящее время данные крупных исследований показали, что нет связи между потреблением красного мяса и развитием рака печени, а также – что высокий уровень белого мяса и рыбы в рационе может значительно снизить риск гепатоцеллюлярной карциномы.

Влияние кофе на снижение риска развития рака печени изучалось в рамках крупных исследований. Согласно полученным данным употребление двух и более чашек кофе в день снижает вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы примерно на 35%.

Употребление в пищу избыточного количества железа также связано с повышенным риском развития рака печени. Например, в южной и центральной Африке употребление богатого железом традиционного пива привело к увеличению случаев гепатоцеллюлярной карциномы. 

Афлатоксин В1

Афлатоксины – это ядовитые вещества, которые образуются преимущественно плесневыми грибами рода Aspergillus. Некоторые из афлатоксинов запускают в организме человека и животных процесс развития рака.  

Загрязненные продукты животного и растительного происхождения (корма для скота, зерновые культуры, орехи и сухофрукты) – основные источники афлатоксинов. Эти продукты заражаются афлатоксинами в результате повреждения насекомыми, засухи и нарушения правил хранения урожая. 

Афлатоксин В1 является самым сильным канцерогеном для печени. Его воздействие вызывает мутации в гене-супрессоре опухолевого роста (его задача – подавление развития опухолей). Это нарушение становится основной причиной возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Такие мутации выявляются почти в 50% случаев рака печени.

Выводы

• В большинстве случаев рак печени развивается на фоне цирроза печени.
• К циррозу печени могут приводить инфекционные и неинфекционные заболевания, а также токсины.
• Наличие одного или нескольких факторов риска не обязательно приведет к раку печени, а лишь повысит вероятность его развития.
• Вакцинация против гепатита В, а также противовирусная терапия гепатита В и С снижают риск развития рака печени,.
• Лечение дислипидемии и диабета способствует снижению вероятности появления гепатоцеллюлярной карциномы.
• Высокое потребление белого мяса и рыбы может значительно снизить риск рака печени.

Что еще почитать?

• Рак печени - NCCN гайдлайн для пациентов 2020 год (на русском языке).
• Рак печени - NCCN гайдлайн для пациентов 2023 год (на английском языке).
• Рак печени - ESMO гайдлайн для пациентов (на английском языке).
• Раздел о раке печени American Cancer Society (на английском языке).
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии для врачей (на русском языке).