Диагностика рака желчевыводящих путей

Основные методы диагностики

Для диагностики рака желчевыводящих путей применяются неинвазивные и инвазивные методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для постановки диагноза их используют комплексно.

К неинвазивным методам исследований относятся: 

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ);
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
• биохимический анализ крови (оцениваются показатели общего, прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма глутамилтраснпептидазы);
• анализ крови на онкомаркеры CA19‑9, РЭА, АФП (особенно для внутрипеченочных опухолей).

К инвазивным методам относятся: 

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• диагностическая лапароскопия (выполняется по показаниям);
• холангиоскопия (выполняется по показаниям);
• чрескожная чреспеченочная холангиография;
• эндоскопическое УЗИ;
• биопсия.

Дополнительно при наличии показаний может быть проведена диагностическая лапароскопическая операция – чтобы исключить множественное поражение метастазами стенок брюшной полости. 

Особенности методов диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Чаще всего это первое исследование, которое делается при обнаружении таких симптомов как желтуха или боль в правой верхней части живота. УЗИ точнее всего обнаруживает расширение желчных протоков и помогает определить, насколько сильно закрыт просвет желчевыводящих путей. Также этот метод позволяет определить наличие или отсутствие камней в желчном пузыре. Однако по данным УЗИ нельзя поставить окончательный диагноз и понять, есть ли показания к биопсии, поэтому одним этим методом ограничиться нельзя. 

Компьютерная томография органов брюшной полости

Этот метод более точен, чем УЗИ. С его помощью можно определить размеры опухоли и степень ее прорастания в близлежащие сосуды. Также для поиска отдаленных метастазов может быть выполнена КТ органов грудной клетки. Исследования следует выполнять с внутривенным контрастированием, так как это улучшит точность определения размеров опухоли и ее расположения. Противопоказаниями к применению внутривенного контрастирования могут быть аллергия на контраст-содержащий препарат в прошлом, ослабленная работа почек. 

Магнитно-резонансная томография

При подозрении на опухоль желчного пузыря более предпочтительными методами диагностики будут магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). 

Исследование проводится строго натощак, последний прием пищи должен быть не менее чем за 6 часов до исследования. С помощью катетера вводится препарат на основе гадолиния, который служит контрастным веществом. Далее пациент ложится на стол томографа, который будет перемещен в тоннель. Пациент должен лежать неподвижно в течение 20 минут, пока будет идти сканирование без контраста, и затем 30-35 минут, пока будет идти сканирование с применением гадолиния. Во время исследования пациенту необходимо кратковременно задерживать дыхание (на 15-20 секунд).

Эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография  (ЭРХПГ)

Во время этой процедуры врач вводит длинную гибкую трубку (эндоскоп) через желудок в первую часть тонкой кишки. Обычно это делается под наркозом. Небольшой катетер (трубка) выводится из конца эндоскопа в общий желчный проток. Через катетер вводится небольшое количество контрастного вещества. Краситель помогает более четко увидеть желчные протоки и протоки поджелудочной железы при получении рентгеновских снимков. На снимках могут быть видны сужение или закупорка этих протоков. 

Этот тест инвазивный, в отличие от МРХПГ. Его преимущество заключается в том, что он позволяет врачу взять образцы клеток или жидкости для гистологического исследования. ЭРХПГ также может быть использована для введения стента (небольшой трубки) в общий желчный проток, чтобы помочь сохранить его открытым.

Преимущества ЭРХПГ: 

• позволяет увидеть анатомическое очертания для определения степени сужения желчевыводящих путей;
• обеспечивает визуализацию в режиме реального времени, что облегчает проведение биопсии или стентирования.

Недостатки ЭРХПГ: 

• инвазивный метод, который может вызвать осложнения (например, кровотечение);
• дает неполную оценку состояния верхних отделов протоков при обструкции желчевыводящих путей высокой степени тяжести.

При недостаточной информативности ЭРХПГ возможно выполнение холангиоскопии (для прямой визуализации желчного протока) и биопсии.

Холангиоскопия

Ход процедуры: врач-эндоскопист прыскает анестетик в горло, далее проводит тонкую трубку (эндоскоп) через рот и желудок в желчевыводящую систему и с помощью эндоскопа осматривает желчные протоки, чтобы выявить проблемную зону. Используя различные инструменты, врач может выполнить биопсию подозрительного образования желчных путей.

Преимущества холангиоскопии: 

• дает прямую визуализацию желчных протоков;
• позволяет проводить целенаправленную биопсию.

Недостатки холангиоскопии: 

• сложная техника выполнения.

Эндо-УЗИ

Эндо-УЗИ сочетает в себе два метода диагностики: эндоскопию и ультразвуковое исследование. Метод схож с холангиоскпией, однако помимо видеокамеры в эндоскопе имеется ультразвуковой датчик. Это обеспечивает очень высокое качество изображений, недоступное при других методах исследования. Метод особенно важен для диагностики поражений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков и Фатерова сосочка. Эти зоны малодоступны для других методов диагностики.Также эндо-УЗИ позволяет выполнить тонкоигольную биопсию или браш-биопсию для гистологического подтверждения диагноза. 

Применение эндо-УЗИ может быть полезно для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и степени локальной распространенности внепеченочной холангиокарциномы.

Недостаток эндо-УЗИ: в редких случаях существует риск распространения опухоли по пути следования иглы во время проведения тонкоигольной биопсии.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) 

Во время этой процедуры врач вводит тонкую полую иглу через кожу живота в желчный проток внутри печени. Перед введением иглы место прокола обезболивается местным анестетиком. Через иглу вводится контрастный краситель, и по мере его прохождения по желчным протокам делаются рентгеновские снимки. Как и ЭРХПГ, этот тест может быть использован для взятия образцов жидкости или тканей, а также для установки стента (небольшой трубки) в желчный проток, чтобы помочь сохранить его открытым. Этот метод используется при невозможности выполнения ЭРХПГ. 

Ангиография или ангиограмма

Это рентгенологический тест, цель которого – изучение кровеносных сосудов в печени и желчных протоках, а также вокруг них. В артерию вводится катетер, через который подается небольшое количество контрастного вещества. Это вещество помогает очертить кровеносные сосуды. Затем делаются рентгеновские снимки. 

Этот метод также может показать, проник ли рак желчных протоков через стенки кровеносных сосудов. Эта информация нужна хирургам, чтобы решить, можно ли удалить раковую опухоль, и спланировать операцию. Ангиография также может быть выполнена с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиография) или МРТ (МР-ангиография). 

Порядок диагностики в зависимости от локализации 

Опухоли желчевыводящих путей делятся на две группы: внепеченочные и внутрипеченочные. 

К внепеченочным опухолям желчевыводящих путей относятся рак желчного пузыря, рак внепеченочных желчевыводящих путей, а также рак фатерова соска – небольшого анатомического образования в двенадцатиперстной кишке, где соединяются желчные протоки из печени и поджелудочной железы.  

К внутрипеченочным опухолям относится рак внутрипеченочных желчных протоков (его часто можно спутать с раком печени).

Общий алгоритм диагностики можно разделить на несколько этапов : 

1. При первичном обращении с симптомами желтухи (пожелтение кожных покровов и склер глаз, изменение цвета стула на более светлый или бесцветный, потемнение мочи) и болью в правом подреберье врач назначит клинический и биохимический анализы крови. В клиническом анализе может быть выявлен лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), а в биохимическом – повышение показателей АЛТ и АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма глутамилтранспептидазы (ГГТП). 
2. Следующим этапом следует УЗИ органов брюшной полости. При обнаружении опухоли будут применены более точные методы диагностики: КТ органов брюшной полости, МРХПГ (по показаниям). Для исключения отдаленных метастазов на этом этапе может быть выполнено КТ органов грудной клетки. При подозрении на внепеченочную холангиокарциному проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Для постановки точного диагноза будет проведена биопсия новообразования с последующим гистологическим исследованием полученного образца ткани. 

В зависимости от расположения опухолевого процесса диагностика заболеваний может отличаться. 

Внутрипеченочная  холангиокарцинома

В случае обнаружения бессимптомных узловых образований в печени в первую очередь надо понять, могут ли это быть метастазы опухолей других органов или доброкачественные и паразитарные образования печени. Если такая вероятность исключена, можно сделать вывод, что это первичное новообразование печени. Далее проводится определение типа этой опухоли.

Пациенты с внутрипеченочной холангиокарциномой обычно имеют аномальный уровень щелочной фосфатазы, тогда как уровень билирубина в сыворотке крови обычно нормален или лишь незначительно повышен.

К факторам риска развития внутрипеченочной холангиокарциномы, помимо вирусных гепатитов B и C и первичного склерозирующего холангита, относятся также цирроз печени и образования, выявленные на его фоне. Поэтому в ходе диагностики необходимо понять, какой тип рака развился у пациента – холангиокарцинома (рак внутрепеченочных желчных протоков) или гепатохолангиокарцинома (рак печени). 

На КТ или МРТ при внутрипеченочных холангиокарциномах обнаруживаются образования, которые накапливают контрастное вещество, которое вводится перед исследованием. Они помогают врачам в постановке диагноза. 

Также если у пациента заподозрена внутрипеченочная холангиокарцинома, то следует сдать анализ крови на онкомаркеры: АФП (альфа-фетопротеин), РЭА (раково-эмбриональный антиген) и CA19‑9. Если показатели нормальные, то это может указывать на диагноз внутрипеченочной холангиокарциномы. 

Онкомаркеры – это вспомогательный метод диагностики. Сами по себе они недостаточно информативны, так как могут быть повышены также при доброкачественных процессах, хроническом воспалении, и в то же время могут быть в норме на ранних стадиях онкологического процесса. Кроме того, они неспецифичны для каждого диагноза, т.е. один и тот же показатель  может расти при разных опухолях: например, СА 19-9 может быть также повышен и при раке поджелудочной железы. В то же время высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП) помогает отличить внутрипеченочный рак от рака печени. 

Внепеченочная холангиокарцинома

У пациентов с внепеченочными холангиокарциномами биохимические анализы печени обычно указывают на обструкцию (закупорку) желчевыводящих путей. Об этом свидетельствует повышение уровня общего билирубина, прямого билирубина и щелочной фосфатазы (обычно в 2-10 раз).

Пациенты с ранним раком желчного пузыря в большинстве случаев имеют симптомы, схожие с воспалением желчного пузыря. Почти в половине случаев диагноз раннего рака желчного пузыря устанавливается случайно во время или после удаления желчного пузыря, выполняемого по причине доброкачественного заболевания. При подозрении на рак желчного пузыря и планировании хирургического лечения предоперационное обследование должно включать в себя МРХПГ – чтобы уточнить, является ли  поражение желчного пузыря злокачественным или доброкачественным. Также необходимо сделать КТ с внутривенным контрастированием для определения распространенности заболевания.

Подготовка к исследованиям

Все инвазивные методы исследования проводятся натощак. В день накануне манипуляции допускается легкий ужин – не позднее 19 часов. В день проведения инвазивных процедур нельзя есть и пить. 

Перед проведением исследования могут быть выполнены: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, флюорография, УЗИ органов брюшной полости – чтобы исключить возможные противопоказания. Также выполняются пробы на переносимость местного анестетика и рентгеноконтрастного препарата, если планируется его применение. 

Если больной принимает какие-либо медикаменты на постоянной основе, он должен предупредить об этом врача. Лекарства либо временно отменяются, либо корректируется их дозировка.

Пациенту делают внутримышечный укол с успокоительным средством. За полчаса до процедуры проводится премедикация — введение необходимых препаратов, которые помогут обезболить и расслабить двенадцатиперстную кишку, уменьшить слюноотделение. 

Выводы

• Симптомы и методы диагностики рака желчевыводящих путей могут отличаться в зависимости от места возникновения опухоли.
• Методы диагностики подразделяют на неинвазивные и инвазивные.
• Инвазивные методы диагностики требуют определенной подготовки.

Что еще почитать?

Диагностика рака желчевыводящих путей от American cancer society (на английском языке).