Методы лечения рака желчевыводящих путей

К раку желчевыводящих путей относятся рак желчного пузыря, а также внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы. В их лечении используются хирургия, лекарственное лечение и лучевая терапия.

Лечение рака желчного пузыря

Рак желчного пузыря – наиболее часто встречающийся тип холангиокарциномы. В большинстве случаев он протекает бессимптомно и агрессивно развивается, поэтому часто диагностируется на поздней стадии, когда опухоль прилегает к крупным сосудам и другим близлежащим органам. На этой стадии хирургическое лечение возможно лишь у 25% пациентов. 

Еще один фактор, из-за которого рак желчного пузыря обнаруживается на поздних стадиях, – схожесть его симптомов с желчной коликой или хроническим холециститом. По этой причине пациентам часто проводят длительное лечение холецистита, прежде чем обнаруживают рак. Опухоль желчного пузыря часто оказывается случайной находкой при хирургическом лечении желчнокаменной болезни.

Выбор метода лечения рака желчного пузыря зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях опухоль ограничена желчным пузырем, на более распространенных стадиях она поражает лимфатические узлы и соседние органы, на поздней стадии – образует  метастазы.

Также при планировании тактики лечения важную роль играет общее состояние пациента и выраженность симптомов заболевания (желтухи, цирроза, портальной гипертензии и других). От этих факторов зависит способность пациента перенести лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение – наиболее предпочтительная терапия на ранних стадиях рака желчного пузыря. 

Наиболее эффективный объем операции включает холецистэктомию (удаление желчного пузыря) с удалением сегментов печени (обычно сегментов IVB и V) и лимфатических узлов – для того, чтобы обеспечить полное удаление опухоли и ближайших путей ее дальнейшего распространения. 

В некоторых случаях объем операции может быть увеличен – в зависимости от стадии и расположения опухоли, глубины ее распространения и близости к соседним органам. При этом, помимо стандартного объема операции, проводится также удаление других сегментов печени, кроме IVB и V, а также желчных протоков. 

При стадии T1a (когда опухоль расположена только в пределах слизистой оболочки желчного пузыря) может быть выполнена простая холецистэктомия (удаление только желчного пузыря).

Лекарственная терапия

Лекарственное лечение рака желчного пузыря может быть назначено после операции (адъювантная терапия), а также если опухоль нерезектабельна (ее нельзя удалить хирургически) или при наличии метастазов.

Рак желчного пузыря имеет высокий риск локальных (местных) рецидивов и развития метастазов в другие органы. Поэтому после операции рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии капецитабином.

Если опухоль нерезектабельна или есть метастазы в других органах, то лекарственное лечение может включать химиотерапию, иммунотерапию или их комбинации, а также таргетную терапию, если для нее есть мишени. Схемой первой линии лечения (т.е. при первичном применении лекарственных препаратов) является комбинация препаратов дурвалумаб, гемцитабин и цисплатин. 

В случае прогрессирования заболевания (росте опухоли или появлении новых метастазов в других органах) проводятся последующие линии терапии другими препаратами, например: 

• схема FOLFOX: комбинация препаратов оксалиплатин, лейковорин и 5-фторурацил; 
• схема FOLFIRI: иринотекан, лейковорин и 5-фторурацил

и другие схемы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться в рамках адъювантного (послеоперационного) лечения рака желчного пузыря после химиотерапии у пациентов с остаточной опухолью (R1) в крае резекции.

Также лучевая терапия может быть рассмотрена как возможность паллиативного лечения для неоперабельных пациентов с выраженными симптомами заболевания (например, при желтухе). В этом случае лучевая терапия может применяться и как самостоятельный метод, и в комбинации с препаратами на основе 5-фторурацила (химиолучевая терапия).

Паллиативное лечение

Цели паллиативного лечения при распространенном раке желчного пузыря – предотвратить непроходимость желчевыводящих путей и обструкцию (закупорку) кишечника, а также облегчить боль, вызванную опухолью, и улучшить качество жизни пациента.

В некоторых случаях с такими целями проводится хирургическое удаление первичной опухоли. К сожалению, это не всегда технически возможно (например, при опухолях больших размеров или при врастании опухоли в крупные сосуды или окружающие органы). 

При обструкции (закупорке) желчевыводящих путей проводится их стентирование: установка расширяющего устройства (трубки из пластика или металла) чрескожным или эндоскопическим доступом. Это позволяет восстановить прохождение желчи. 

По возможности это вмешательство следует выполнить до начала лекарственного лечения – чтобы восстановить отток желчи и избежать перерывов в лекарственном лечении. Некоторые пациенты могут нуждаться в повторном стентировании.

Лечение опухолей желчных протоков

Опухоли желчных протоков обычно делят на внутрипеченочные (располагаются в ткани печени) и внепеченочные. Среди внепеченочных холангиокарцином выделяют перихилярные (в области общего желчного протока) и дистальные (в области входа общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку). Внепеченочные холангиокарциномы встречаются чаще. 

Первоначальным проявлением внутрипеченочных холангиокарцином может быть бессимптомное объемное поражение печени. В отличие от внепеченочных холангиокарцином, при которых механическая желтуха возникает рано, при внутрипеченочных этот симптом возникает поздно и обычно указывает на распространенное заболевание.

Тактика лечения опухолей желчных протоков определяется в зависимости от стадии, а также с учетом состояния пациента. Возможности применения некоторых способов лечения могут отличаться в зависимости от типа опухоли.

Хирургическое лечение

Как и в случае рака желчного пузыря, хирургическое лечение опухолей желчных протоков проводится на ранних стадиях, когда это технически возможно. 

• При внутрипеченочных холангиокарциномах операция включает удаление опухоли в пределах здоровых тканей печени (резекцию печени) и удаление лимфатических узлов. 
• Объем хирургического лечения при дистальных внепеченочных холангиокарциномах включает удаление части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря (операция Уиппла). 
• При перихилярных внепеченочных холангиокарциномах выполняется обширная резекция печени. 

Во всех этих случаях также проводится удаление соседних лимфатических узлов.

Лекарственная терапия

Из-за высокого риска рецидивов после операции рекомендовано проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии капецитабином.

При нерезектабельных или метастатических опухолях желчных протоков так же, как и в случае рака желчного пузыря, применяются химиотерапия, иммунотерапия или их комбинации, а также таргетная терапия (при наличии мишеней). 

Схемы лекарственного лечения холангиокарцином аналогичны тем, которые применяются при раке желчного пузыря.

Лучевая терапия

При дистальных и перихилярных холангиокарциномах лучевая терапия может быть использована после адъювантной (послеоперационной) химиотерапии у пациентов с остаточной опухолью (R1).

Данных об эффективности и безопасности применения лучевой терапии при распространенных холангиокарциномах на данный момент недостаточно, поэтому применение этого метода вне рамок клинических исследований не рекомендуется.

Лучевая терапия может применяться в отдельных случаях при нерезектабельных внутрипеченочных карциномах. Если опухоль не выходит за пределы печени, и хирургическое лечение не может быть выполнено, то как альтернативный вариант применяется стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ).

Другие локальные методы лечения

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению внутрипеченочных холангиокарцином могут быть использованы такие методы локального (местного) лечения как:

• радиочастотная абляция (РЧА) или микроволновая абляция (эти методы могут быть использованы при размере опухоли менее 3 см);
• трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ);
• селективная внутренняя лучевая терапия (этот и предыдущий методы применяются при опухолях, ограниченных печенью).

После того, как опухоль максимально ответила на проведенное лечение (остановилась в росте, уменьшилась или ушла полностью), необходима повторная оценка стадии процесса и возможности проведения последующего хирургического лечения.

Паллиативное лечение

При распространенных холангиокарциномах паллиативное лечение также направлено на облегчение симптомов, вызванных опухолью.

При закупорке желчевыводящих протоков опухолью выполняется стентирование (чрескожное или эндоскопическое). 

Помимо этого, как и при раке желчного пузыря, в некоторых случаях выполняются другие паллиативные операции – например, формирование обходных анастомозов. К таким операциям, в частности, относится соединение желчных протоков с тощей кишкой – холангиоеюностомия.

Выводы

• К группе рака желчевыводящих путей относят рак желчного пузыря и внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы (перихилярные и дистальные).
• Тактика лечения опухолей желчевыводящих путей зависит от стадии и от выраженности симптомов заболевания.
• Хирургическое лечение – основной метод лечения на ранних стадиях.
• Объем хирургического лечения холангиокарцином различается в зависимости от их расположения.
• После хирургического лечения рака желчевыводящих путей рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии из-за высокого риска рецидива.
• При закупорке желчевыводящих путей проводится паллиативное лечение: чаще всего – стентирование и формирование обходных анастомозов. 

Что еще почитать?

• Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей — гайдлайн NCCN для пациентов (на английском языке). 
• Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей — гайдлайн ESMO для пациентов (на английском языке).