Новые методы лечения рака печени

Новые опции иммунотерапии

Подробнее об иммунотерапии читайте здесь. В 2022 году на конгрессе Американского общества клинической онкологии представлено исследование комбинации двух ингибиторов контрольных точек PD-L1 и CTLA-4: дурвалумаб + тремелимумаб (подробнее об иммунотерапии здесь). Эта комбинация сравнивалась со стандартом терапии, сорафенибом, и подбирался наиболее эффективный режим дозирования. Наилучшие результаты показала схема с однократным введением тремелимумаба и постоянной терапией дурвалумабом: по сравнению с сорафенибом риск смерти снизился на 22%. По результатам исследования, такая схема предпочтительна для лечения нерезектабельного или метастатического гепатоцеллюлярного рака.

Что интересно: это первая комбинация из двух иммунопрепаратов для 1-й линии лечения.

Доступность: в США и Евросоюзе данная опция зарегистрирована для лечения распространенного рака печени. В РФ из 2 препаратов зарегистрирован только дурвалумаб (по другим показаниям).

Паллиативная лучевая терапия

Лучевая терапия редко используется в лечении гепатоцеллюлярного рака. Она подходит для отдельных клинических ситуаций (послеоперационная лучевая терапия при нерадикальной резекции или как альтернативная опция для небольших опухолей при невозможности или отказе пациента от операции). 

В 2022 году представлено исследование, цель которого — показать эффективность лучевой терапии при болевом синдроме у паллиативных пациентов (то есть тех, кому уже невозможно назначить противоопухолевую лекарственную терапию) с раком печени или метастазами в печень опухолей другой локализации. В группе исследования пациенты получали всего одну процедуру облучения (8 Грей), а контрольная группа — только поддерживающую терапию для уменьшения выраженности симптомов болезни.

Результаты показали что каждый пятый пациент субъективно отмечал уменьшение боли без увеличения доз обезболивающих в срок до 1 месяца (в контрольной группе для купирования боли увеличение дозы анальгетиков понадобилось всем пациентам). Каждый второй пациент заметил улучшение в сроки более, чем 1 месяц (в группе контроля только каждый пятый).

Что интересно: доказана целесообразность проведения даже одной процедуры облучения для повышения качества жизни паллиативных пациентов.

Доступность: получение такого лечения в РФ доступно.

Комбинации локальных и системных методов лечения

Уже долгое время проводятся исследования по послеоперационной (адъювантной) терапии гепатоцеллюлярного рака, однако до недавнего времени ни одно не увенчалось успехом. В конце 2022 года на азиатском конгресс Европейского общества клинической онкологии представлено прорывное исследование, в котором трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) дополнялась таргетной терапией апатинибом после манипуляции. Продемонстрированы преимущества такого подхода: риск рецидива снизился на 50%, а средняя общая выживаемость в группе не достигнута (пациенты продолжают прием препарата, живы и не столкнулись с рецидивом болезни).

Что интересно: первое положительное исследование комбинации хирургического и лекарственного метода.

Доступность: исследование проведено на азиатской популяции, поэтому сейчас проводятся аналогичные работы на пациентах европеоидной расы (гепатоцеллюлярный рак в этих группах протекает по-разному). В данный момент такой вариант терапии не доступен в РФ.

Селективная внутренняя лучевая терапия

Этот метод лучевой терапии предназначен для лечения небольших опухолей печени, размерами до 8 см. Принцип действия схож с химиоэмболизацией: специальный проводник подводится через артерию к опухоли, только вместо химиопрепарата на опухоль действуют микросферы с радиоактивными изотопами. Исследование, опубликованное в журнале Lancet Gastroenterology & Hepatology, показало, что точечное индивидуально спланированное повышение дозы значимо увеличивает выживаемость пациентов. Риск смерти снизился на 58%, пациенты получившие высокие дозы радиации (суммарно более 205 Грей) в среднем жили дольше на 67%.

Что интересно: решается проблема подведения высоких туморицидных (способных убить опухоль) доз радиации.

Доступность: методика широко применяется в Европе, Турции и в Израиле. Не применяется в РФ.

Адъювантная (послеоперационная) терапия

С 2020 года одобрен действующий стандарт терапии распространенного рака печени (для крупных опухолей, которые невозможно безопасно удалить, или в случае обнаружения метастазов за пределами печени). Схема состоит из атезолизумаба + бевацизумаба (комбинация иммунопрепарата-ингибитора PD-L1 и антиангиогенного препарата моноклонального анти-VEGF антитела). В настоящее время проводится исследование III фазы (IMbrave050) по использованию этой схемы в качестве адъювантной терапии после операции. Промежуточные результаты говорят об эффективности такого подхода. Кроме того, комбинации иммунотерапии с антиангиогенными препаратами изучается в качестве дополнения к эндоваскулярным методам лечения, например трансартериальная химиоэмболизация — ТАХЭ (EMERALD-1, ML42612, TACE-3, EMERALD–3, LEAP-012). 

Что интересно: эффективные опции терапии применяются на более ранних стадиях, что позволяет пациентам жить дольше и лучше.

Доступность: на момент написания статьи опция недоступна, ожидаются окончательные результаты исследований.

Основные направления научных исследований

За последние 5 лет появилось большое количество иммунопрепаратов, которые широко применяются в терапии онкологических заболеваний. Ингибиторы контрольных точек используются в терапии практически всех видов злокачественных опухолей. Однако не все пациенты одинаково хорошо отвечают на иммунотерапию. Первые исследования пытались связать глубину и продолжительность ответа с уровнем экспрессии PD-L1, однако здесь не было обнаружено прямой зависимости. Затем проведен поиск других биомаркеров, которые помогут “предсказать” чувствительность к тому или иному лечению. В этом обзоре рассматриваются такие маркеры, как циркулирующие иммунные клетки (их количество и клеточный состав), цитокины (небольшие молекулы, необходимые для коммуникации иммунных клеток между собой), различные субстанции, выделяемые опухолью (дают информацию о том, что происходит с опухолью).

Что интересно: введение этих маркеров позволит индивидуализировать лечение.

Доступность: пока исследования проходят доклинические фазы.

Участие в клинических исследованиях

Любое введение нового препарата или метода лечения проходит длинную цепочку исследований: от лаборатории до крупных многоцентровых исследований в разных странах (подробнее о клинических исследованиях здесь). Завершающие фазы исследований проходят во многих клиниках, в том числе в РФ. Участие в таких исследованиях позволяет получить новейшую терапию. 

Все клинические исследования имеют очень четкие критерии включения, поэтому поиском подходящего нужно заниматься с момента постановки диагноза. Пациентам, которые столкнулись с любым онкологическим заболеванием (не только с раком печени) и хотят принять участие в клиническом исследовании, нужно обратиться к лечащему врачу. Участие в клинических исследованиях всегда бесплатное, исследования всегда проходят этическую экспертизу, а участник застрахован и по желанию может отказаться от участия на любом этапе.

Выводы

• Новые препараты для лечения гепатоцеллюлярного рака печени учитывают биологию опухоли и ее поведение.
• Проводится активный поиск биомаркеров для прогнозирования эффективности лечения.
• Комбинации различных методов лечения дают лучшие результаты.
• Участие в клинических исследованиях дает шанс на более успешное лечение.

Что еще почитать?

• Статья о клинических исследованиях, где собраны отзывы пациентов (на английском языке).
• Сайт по поиску клинических исследований в РФ (на русском языке).
• Реестр клинических исследований Минздрава РФ (на русском языке).
• Всемирная база клинических исследований (на английском языке).