Лучевая терапия при раке печени

Применение лучевой терапии в лечении рака печени долгое время было ограничено из-за ее выраженной токсичности. На сегодняшний день благодаря усовершенствованию методов планирования и применения лучевой терапии она стала хорошим альтернативным решением, если операция по каким-либо причинам невозможна.

Показания для лучевой терапии при раке печени

Лучевая терапия может быть использована в следующих ситуациях:

• опухоль нерезектабельна, то есть нет технической возможности безопасно и в полном объеме удалить образование – например, при плотном прилегании или врастании опухоли в крупные сосуды или окружающие соседние органы;
• у пациента есть медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству – например, выраженная сопутствующая патология, ослабленное состояние, истощение;
• не могут быть применены другие методы локального лечения – например, при опухолях более 3 см, при количестве очагов более 5, при прилегании опухоли к сосудам с диаметром более 3 мм, а также при выраженном циррозе, поражении более 75% печени и др.;
• пациент по какой-либо причине отказывается от хирургического вмешательства;
• с паллиативной целью – при метастазах в кости, головной мозг, надпочечники и другие органы, а также при опухолях печени больших размеров.

Также лучевая терапия применяется в комбинации с локальными (местными) методами лечения – такими как чрескожные вмешательства или эмболизация. Облучение в таких случаях применяется для улучшения локального контроля над опухолью (снижения вероятности ее распространения в соседние ткани), а также при лечении местных рецидивов или остаточных опухолей. Наиболее распространено комбинированное применение ТАХЭ (трансартериальной химиоэмболизации) с лучевой терапией.

Методы лучевой терапии при раке печени

Подробнее о методах лучевой терапии можно прочитать здесь.

В лечении рака печени могут быть использованы такие методы дистанционной лучевой терапии:

• стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ), 
• лучевая терапия в режиме классического фракционирования (с дозой за сеанс 2 Грея). 

СТЛТ позволяет доставить высокие дозы ионизирующего излучения к мишени (опухоли, метастазам) при минимальном облучении окружающих здоровых тканей. Курс такого лечения составляет от 3 до 5 сеансов.

Если выполнить СТЛТ невозможно (например, когда опухоль больших размеров, поражены лимфатические узлы или крупные сосуды), проводится курс дистанционной лучевой терапии в режиме классического фракционирования. Курс такого лечения составляет от 25 до 33 сеансов.

Также в лечении рака печени может быть использована лучевая терапия заряженными частицами – например, такими как протоны или ионы углерода. Применение заряженных частиц также позволяет достичь максимума дозы излучения на мишень и уменьшить дозу на окружающие здоровые ткани. 

Один из новых методов лучевой терапии рака печени – селективная внутренняя лучевая терапия (selective internal radiation therapy, SIRT). Она проводится с использованием микрочастиц стекла или смолы, наполненных Иттрием-90. Эти микрочастицы при помощи специального катетера вводятся в печеночную артерию, после чего с током крови попадают в опухоль. Таким образом, во время SIRT излучение высоких энергий избирательно воздействует на мишень (опухоль, метастазы), сохраняя окружающую ткань печени. По данным некоторых исследований по безопасности и эффективности SIRT не уступает трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ).

Эффективность лучевой терапии

Эффективность и безопасность лучевой терапии рака печени оценивалась несколькими крупными исследованиями. Они продемонстрировали, что эффективность лучевой терапии может быть сопоставима с эффективностью других локальных методов лечения (например, трансартериальной химиоэмболизации), а также что лучевая терапия имеет переносимую токсичность, то есть польза от лечения превышает вред от его побочных эффектов.

Исходя из этих данных, возможность применения лучевой терапии должна рассматриваться на любом этапе лечения рака печени. 

Порядок проведения процедур

Порядок проведения процедур схож с тем, который применяется при проведении лучевой терапии опухолей других локализаций. О том, как проводится лучевая терапия, можно прочитать здесь.

Во время процедуры могут быть использованы фиксирующие устройства (например, подголовник, подколенник, подпяточник, вакуумный матрас и др.), позволяющие пациенту сохранять неподвижное положение. Также могут использоваться устройства для контроля движения опухоли при вдохе и выдохе (датчик дыхания) или приспособления для фиксации живота (грузы, металлические арки).

Сама процедура облучения абсолютно безболезненная, она может длиться от 7 до 15 минут. Некоторые пациенты могут ощущать головокружение во время и после процедуры (это вызвано изменением положения тела при укладке на ускоритель), а также небольшой дискомфорт, если применяются фиксирующие устройства для живота.

Во время и после завершения курса лучевой терапии пациент абсолютно безопасен для окружающих – детей, животных, взрослых. 

Облучение обычно проходит один раз в день, пять дней в неделю. В случае нормального самочувствия и сохранения работоспособности можно сразу после процедуры выходить на работу (за исключением тяжелых физических нагрузок).

Основные осложнения, их профилактика и лечение

Поскольку печень является одним из наиболее радиочувствительных органов организма, необходимо тщательно планировать и проводить лучевую терапию, чтобы подвести максимум дозы к опухоли, и минимум – к окружающей здоровой ткани печени.

Осложнениями лучевой терапии могут быть: 

• радиационно-индуцированное поражение печени (RILD, radiation-induced liver disease);
• желудочное кровотечение;
• кровотечение из двенадцатиперстной кишки.

Радиационно-индуцированное поражение печени может быть классическим и неклассическим. 

Классический вариант RILD может включать такие симптомы как: 

• асцит (жидкость в брюшной полости) без желтухи;
• гепатомегалия (увеличение размеров печени);
• повышение выработки ферментов печени (особенно АЛТ-аланинаминотранферазы). 

Эти симптомы появляются в течение 4 месяцев лечения и являются следствием венозной окклюзии (закупорки вен).

Неклассический вариант RILD проявляется желтухой и значительным повышением выработки ферментов печени (в 5 и более раз выше верхней границы нормы) в течение 3 месяцев после завершения лечения. Это осложнение связано с прямым повреждением гепатоцитов (клеток печени). 

Обычно явления RILD проходят самостоятельно и не требуют лечения. 

В тяжелых случаях проводится лечение симптомов диуретиками (мочегонными препаратами) или лапароцентез – хирургическое удаление жидкости из брюшной полости.

Другим проявлениям токсичности лучевой терапии в лечении рака печени может быть желудочное кровотечение или кровотечение из двенадцатиперстной кишки. 

Вероятность возникновения осложнений после облучения в настоящее время сведена к минимуму благодаря современным методикам планирования и проведения лучевой терапии, а также методам оценки функции печени до начала лечения. 

Токсичность такого лечения, как правило, очень низкая (особенно при СТЛТ) и минимально влияет на качество жизни пациента.

В процессе лечения также могут возникнуть:

• легкая усталость;
• тошнота;
• лучевой дерматит (поражение кожи зоны облучения: сухость, покраснение, зуд, шелушение);
• болезненные ощущения в зоне облучения, вызванные отеком тканей;
• ухудшение функции печени.

Чаще всего эти симптомы проходят самостоятельно, но иногда требуется медикаментозная коррекция – например, назначение антиэметиков при выраженной тошноте и др.

Выводы

• Лучевая терапия в лечении рака печени является альтернативой хирургическому и другим локальным методам лечения в случае невозможности их применения.
• Эффективность лучевой терапии не уступает другим локальным методам лечения.
• Токсичность лучевой терапии минимальна благодаря современным методикам планирования и проведения лучевой терапии. 

Что еще почитать?

• Рак печени - NCCN гайдлайн для пациентов 2020 год (на русском языке).
• Рак печени - NCCN гайдлайн для пациентов 2023 год (на английском языке).
• Рак печени - ESMO гайдлайн для пациентов (на английском языке).
• Раздел о раке печени American Cancer Society (на английском языке).
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии для врачей (на русском языке).