Методы хирургического лечения рака поджелудочной железы

Хирургическое лечение при раке поджелудочной железы можно разделить на две большие группы:

1. Куративное – удаление опухоли с целью излечения, когда это возможно.
2. Паллиативное – направленное на улучшение качества жизни путем устранения или профилактики симптомов и осложнений, вызванных опухолью.

Куративные методы

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Уиппла)

Показания:

• резектабельный рак головки, крючковидного отростка или шейки поджелудочной железы – такой, который может быть хирургически удален в полном объеме без оставления части опухоли;
• погранично резектабельный рак головки поджелудочной железы, ставший резектабельным после предоперационного (неоадъювантного) лечения.

Противопоказания:

• погранично резектабельный или местнораспространенный рак головки поджелудочной железы, который не стал резектабельным;
• наличие отдаленных метастазов рака;
• тяжелое состояние пациента, связанное с сопутствующими заболеваниями или осложнениями со стороны опухоли.

Во время ПДР хирург удаляет: головку поджелудочной железы с ее крючковидным отростком и опухолью, двенадцатиперстную кишку и первые 15 см тощей кишки, в которую она переходит, нижнюю часть желудка (в ряде случаев ее можно сохранить), общий желчный проток (холедох), желчный пузырь и жировую клетчатку с лимфатическими узлами поджелудочной железы – после чего восстанавливает непрерывность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ПДР может выполняться как с помощью традиционного открытого доступа через большой разрез на животе (лапаротомия), так и малоинвазивными способами – лапароскопическим или роботизированным. Хотя эти способы не отличаются по своей эффективности, но есть отличия в ходе операции и после нее. Малоинвазивные хирургические вмешательства длятся немного дольше, но при этом позволяют сократить сроки госпитализации, снизить кровопотерю во время операции и частоту осложнений после нее. Также в нескольких исследованиях частота полного (радикального, R0) удаления опухоли без оставления опухолевых клеток и количество удаленных лимфатических узлов были выше при использовании малоинвазивных методов.

Дистальная резекция поджелудочной железы

Показания:

• резектабельный рак тела или хвоста поджелудочной железы;
• погранично резектабельный рак тела или хвоста поджелудочной железы, ставший резектабельным после неоадъювантного лечения.

Противопоказания:

• такие же, как для ПДР.

При такой операции хирург удаляет тело и хвост поджелудочной железы с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, а также селезенку. Восстановление непрерывности ЖКТ после этого не требуется.

Дистальная резекция поджелудочной железы может выполняться открыто через лапаротомию и малоинвазивно – лапароскопически или роботизированно. Малоинвазивные операции могут длиться дольше открытых, но ведут к меньшей кровопотере, продолжительности госпитализации и более коротким срокам восстановления. Также после малоинвазивных операций меньше число осложнений, а по эффективности они сопоставимы с открытыми. 

Ввиду того, что бОльшая часть клеток, вырабатывающих инсулин, находится в хвосте поджелудочной железы, у 3-4 пациентов из 10 ее дистальная резекция приводит к развитию сахарного диабета в течение 10 лет.

Дистальная резекция поджелудочной железы и чревного ствола (операция Эпплби)

Показания:

• погранично резектабельный рак шейки или тела поджелудочной железы, распространяющийся на чревный ствол и его артерии (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии).

Противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов рака;
• тяжелое состояние пациента, вызванное сопутствующими заболеваниями или осложнениями со стороны опухоли.

При этом вмешательстве хирург удаляет шейку, тело и хвост поджелудочной железы, селезенку и артерии чревного ствола, на которые распространяется опухоль, а также жировую клетчатку с лимфатическими узлами, относящимися к перечисленным органам и сосудам. Восстановление непрерывности ЖКТ не требуется.

Перед операцией Эпплби пациенты, как правило, получают неоадъювантную химиотерапию. Она позволяет уменьшить опухоль и увеличить вероятность ее полного (R0) удаления. Также химиотерапия позволяет выявить пациентов с неблагоприятным прогнозом, у которых опухоль увеличилась на фоне проводимого лечения. Таким пациентам не будет поводиться такая обширная операция, что позволит сохранить им качество жизни. 

Сама операция чаще всего выполняется открыто, но может применяться и малоинвазивный способ. Он так же эффективен и при этом снижает длительность процедуры, кровопотерю и частоту переливания крови. 

У 3-4 пациентов из 10 операция Эпплби приводит к развитию сахарного диабета в течение 10 лет.

Важно помнить, что это технически сложная операция, которая требует скрупулезного отбора пациентов. Ее возможно выполнить тем больным, у которых есть ответ на неоадъювантную химиотерапию, и которые находятся в хорошем общем состоянии. 

Эта операция имеет высокую вероятность серьезных послеоперацинных осложнений (4-5 пациентов из 10) и смертности (3-16 пациентов из 100), поэтому должна выполняться только в высокоспециализированных центрах с большим опытом хирургии поджелудочной железы.

Полное удаление поджелудочной железы (тотальная панкреатэктомия)

Показания:

• резектабельный рак головки поджелудочной железы, распространяющийся на тело и хвост;
• погранично резектабельный рак такой же локализации, ставший резектабельным после неоадъювантного лечения.

Противопоказания:

• такие же, как для ПДР или дистальной резекции поджелудочной железы.

Полное удаление поджелудочной железы технически представляет собой комбинацию ПДР и дистальной резекции. При ней удаляются: вся поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и первые 15 см тощей кишки, нижняя часть желудка (в ряде случаев ее можно сохранить), общий желчный проток (холедох), желчный пузырь, селезенка и жировая клетчатка с лимфатическими узлами поджелудочной железы. После этого хирург восстанавливает непрерывность ЖКТ путем формирования соединения (анастомоза) оставшейся части желудка и холедоха с тонкой кишкой.

Подобные операции также выполняются открыто и малоинвазивно. Малоинвазивный способ позволяет сократить кровопотерю и потребность в переливании крови, частоту послеоперационных осложнений и смертности. Также после малоинвазивных операций пациенты быстрее начинают пить и есть, двигаться и восстанавливаться. 

Важно помнить, что при такой операции поджелудочная железа удаляется полностью, поэтому пациентам приходится полностью замещать ее функцию препаратами ферментов поджелудочной железы и инсулином.

Паллиативные методы

Обходные анастомозы

Показания:

• нерезектабельный рак поджелудочной железы, сдавливающий двенадцатиперстную кишку и нарушающий прохождение пищи и воды;
• нерезектабельный рак поджелудочной железы, сдавливающий общий желчный проток (холедох) и вызывающий механическую желтуху.

Противопоказания:

• тяжелое состояние пациента, вызванное сопутствующими заболеваниями и не позволяющее выполнить операцию.

Во время операции хирург формирует соединение (анастомоз) между желудком и тонкой кишкой (выше и ниже сдавленной двенадцатиперстной кишки, соответственно) для обхода препятствия – это соединение называется гастроэнтероанастомоз. Открытый и лапароскопический варианты этой операции одинаково эффективны. Частота осложнений меньше при лапароскопии.

У пациентов с таким сдавлением двенадцатиперстной кишки и нерезектабельной опухолью часто сдавлен и общий желчный проток (холедох), что вызывает механическую желтуху. Поэтому обходной гастроэнтероанастомоз часто дополняется вторым анастомозом – между общим желчным протоком или желчным пузырем и тонкой кишкой.

Формирование такого анастомоза выполняется как открыто, так и лапароскопически. При втором варианте, как правило, операция короче, кровопотеря и частота инфекционных осложнений раны меньше, а пациенты быстрее возвращаются к приему пищи.

Эндоскопическое стентирование 

Показания:

• нерезектабельный рак поджелудочной железы, сдавливающий двенадцатиперстную кишку и нарушающий прохождение пищи и воды;
• нерезектабельный рак поджелудочной железы, сдавливающий общий желчный проток (холедох) и вызывающий механическую желтуху; к такой процедуре часто прибегают и при резектабельной опухоли перед операцией, если она проявилась желтухой.

Противопоказания:

• тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить общую анестезию (наркоз).

Стентирование двенадцатиперстной кишки выполняется путем гастродуоденоскопии (ФГДС) с помощью специального эндоскопа и струны-проводника, по которой стент заводится в область сдавленной двенадцатиперстной кишки. Процедура и положение стента контролируются с помощью рентгена.

Стентирование холедоха выполняется посредством эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с помощью специального эндоскопа, струны-проводника и в сопровождении рентген-контроля.

И обходные анастомозы, и стентирование эффективны в устранении осложнений рака поджелудочной железы. Однако у установки стентов двенадцатиперстной кишки и холедоха есть ряд преимуществ: меньшее число осложнений, более короткая госпитализация и более скорое восстановление приема пищи. По этой причине стентирование может быть выполнено пациентам в тяжелом состоянии, которым опасно делать операцию с формированием анастомоза. 

Тем не менее, у стентов есть и недостатки. Они чаще требуют повторных вмешательств из-за смещения, закупорки и других причин нефункционирования. По этой причине ряд специалистов рекомендует хирургическое формирование анастомозов, обходящих блок двенадцатиперстной кишки или блок холедоха, если необходим более длительный эффект.

Если у пациента со сдавлением двенадцатиперстной кишки не удается ни сформировать обходной анастомоз, ни установить стент, восстановить прием пищи и жидкости можно путем чрескожной установки питательной трубки в тонкую кишку (еюностомия) ниже уровня сдавления:

Дренирование

Показания:

• механическая желтуха в результате сдавления холедоха опухолью поджелудочной железы, и при этом – невозможность его стентирования или формирования обходного анастомоза;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцита).

Противопоказания:

• нет.

При механической желтухе и невозможности стентирования холедоха путем ЭРХПГ пациентам выполняется дренирование желчных протоков под контролем УЗИ и рентгена. Оно может проводиться с использованием местной анестезии как при резектабельной, так и при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы. 

При наличии большого количества асцита (скопления жидкости) пациентам выполняется его эвакуация (дренирование) под местной анестезией. Это делается либо путем регулярного прокола передней брюшной стенки (лапароцентеза), либо путем установки катетера под УЗ-контролем на более длительный срок.

Невролиз чревного сплетения

Показания:

• выраженный болевой синдром при местнораспространенном или метастатическом раке поджелудочной железы, который не удается контролировать наркотическими болеутоляющими.

Противопоказания:

• тяжелое состояние пациента, не позволяющее применить наркоз или седацию.

Это процедура разрушения нервов и нервных узлов (ганглиев) чревного сплетения, проводящих болевые импульсы. Это достигается путем введения в них этанола напрямую через кожу под контролем КТ (реже УЗИ) или через стенку желудка во время эндоУЗИ. 

При чрескожном выполнении процедуры пациент находится в седации в положении лежа на животе. Область спины, в которой будет выполняться введение иглы, сперва обезболивается местным анестетиком. Введение иглы выполняется постепенно, и ее положение постоянно контролируется с помощью КТ или УЗИ. По достижении чревного сплетения через иглу вводится этанол, далее игла удаляется, и на кожу накладывается стерильная повязка.

Если невролиз выполняется путем гастроскопии с эндоУЗИ, пациент находится под наркозом или седацией в положении лежа на левом боку. Гастроскоп вводится в желудок, и с помощью эндоУЗИ врач идентифицирует поджелудочную железу и ганглии чревного сплетения, в которые вводит этанол.

К наиболее частым осложнениям невролиза чревного сплетения относятся: умеренная боль в месте укола (только при чрескожном варианте; проходит в течение 1-3 дней), диарея и временное снижение артериального давления.

Выводы

• Хирургическое лечение рака поджелудочной железы может быть куративным и паллиативным.
• Куративное лечение направлено на полное удаление опухоли, когда это возможно, и представлено операциями ПДР, дистальной резекции или полного удаления поджелудочной железы.
• Паллиативное лечение позволяет бороться с осложнениями и симптомами болезни, повышая качество жизни. Оно включает формирование обходных анастомозов, установку стентов и дренажей, а также невролиз.

Что еще почитать и посмотреть? 

• Как подготовиться и чего ожидать после ПДР? (на русском языке).
• Что из себя представляет ПДР? (видео на английском языке).
• Что необходимо знать о дистальной резекции ПЖ? (на русском языке).
• Что такое тотальная панкреатэктомия? (на русском языке).
• Питание после обходного анастомоза или ПДР (на русском языке).
• Дренирование желчных протоков (на русском языке).