Лечение погранично резектабельного рака поджелудочной железы

Резектабельность (то есть техническая возможность выполнить операцию) определяется по данным КТ брюшной полости с контрастом, которое выполняется по специальному протоколу.

Погранично резектабельными считаются опухоли, которые можно прооперировать, но технически это затруднительно. Сложности возникают из-за плотного прилегания опухоли к окружающим крупным сосудам (верхной брыжеечной артерии и вене, печеночной артерии, чревному стволу, воротной вене). Такое расположение осложняет операцию, что влияет на возможность полного удаления опухоли и сроки восстановления после операции, а следовательно – на общий прогноз и отдаленные результаты лечения. 

Как лечат погранично резектабельный рак

У пациентов с погранично резектабельной опухолью есть высокий риск микроскопического распространения клеток опухоли, которое невозможно отследить при инструментальных исследованиях (КТ, МРТ и т.д.). Лечение таких пациентов начинается с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. Такой подход позволяет уменьшить опухоль в размерах и тем самым “отодвинуть” ее от крупных сосудов и упростить проведение операции.

Есть еще одно преимущество предоперационной терапии: по ответу опухоли на химиотерапию можно разделить пациентов на группы по прогнозу. Пациентам с неблагоприятным прогнозом (у которых опухоль увеличилась на фоне проводимого лечения) не будет проводиться обширное хирургическое вмешательство, это позволит сохранить качество жизни.

До начала лекарственного лечения обязательно выполняют биопсию опухоли поджелудочной железы для подтверждения злокачественного характера и определения гистологического типа опухоли (аденокарцинома или другой тип).

Перед началом лечения пациенты получают все необходимые рекомендации от лечащего врача по контролю симптомов (изменение образа жизни, прием лекарств, рекомендации по питанию, за чем нужно пристально следить, и когда нужно срочно обратиться к врачу). Специальной диеты придерживаться не нужно, можно употреблять в пищу любые продукты. Важно следить за достаточным количеством белка в рационе. При необходимости можно использовать дополнительное питание – специализированные белковые смеси или даже спортивное питание. Важно помнить, что эти компоненты не должны заменять обычную еду – они применяются как добавки к рациону.

Предпочтительные режимы предоперационной химиотерапии – это (m)FOLFIRINOX или гемцитабин + Nab-паклитакселом (эти же режимы используются и для лечения метастатического рака поджелудочной железы). Эти схемы терапии схожи по эффективности. Схема mFOLFIRINOX является более токсичной, но после нее вероятность возможности выполнения операции выше. 

В процессе химиотерапии проводится оценка ответа опухоли на лечение (при помощи КТ с контрастом каждые 2-3 цикла лечения). Если отмечается положительная динамика (опухоль уменьшается в размерах и отходит от окружающих крупных сосудов, что происходит примерно в 20% случаев), то химиотерапия продолжается до того момента, пока не будет достигнут максимальный ответ опухоли на проводимое лечение. Обычно курс предоперационной химиотерапии продолжается 4-6 месяцев. Затем проводится очередная оценка резектабельности. Если операция стала технически возможна, то ее выполняют. 

После операции определяют дальнейшую тактику лечения, которая зависит от продолжительности предоперационной химиотерапии. Если химиотерапии до операции проводилась менее 6 месяцев, то послеоперационная химиотерапия должна продолжаться столько, чтобы протяженность лекарственного лечения за два этапа суммарно составила полгода. В случае, если длительность химиотерапии до операции составила 6 месяцев, то после операции лекарственное лечение не проводится.

Если в процессе неоадъювантной химиотерапии заболевание прогрессирует (опухоль значимо увеличивается в размерах), то тактика лечения меняется в зависимости от ситуации. Возможные варианты:

• Проведение операции, если это все-таки возможно, так как хирургическое лечение при раке поджелудочной железы более эффективно, чем любое другое. Команда врачей возвращается к вопросу о хирургическим вмешательстве и оценивает все его риски.
• Если размеры и/или распространение опухоли не позволяют в дальнейшем выполнить операцию (опухоль стала нерезектабельной или появились метастазы в других органах), то схему химиотерапии меняют на другую – для предотвращения дальнейшего прогрессирования.

Эффективность и прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

 Выводы

• Погранично резектабельные опухоли плотно прилегают к крупным сосудам, поэтому их удаление связано со значительными трудностями и осложнениями.
• Перед операцией проводится химиотерапия с целью уменьшения опухоли в размерах, чтобы “отвести” ее от крупных сосудов и улучшить результаты операции и лечения в целом.
• Общая продолжительность химиотерапии перед операцией и конкретная схема подбираются индивидуально.
• В настоящее время не существует безопасных и эффективных других методов лечения рака поджелудочной железы.
• Осложнения, возникающие во время химиотерапии, называются побочными эффектами. Их можно контролировать изменением образа жизни и приемом лекарственных средств.

Что еще почитать?

• Рекомендации для пациентов с раком поджелудочной железы от Национальной онкологической сети США – NCCN (на английском языке).
• Раздел по раку поджелудочной железы на портале для пациентов от Американского общества клинической онкологии – ASCO (на английском языке).
• Государственный реестр лекарственных средств, где можно прочитать официальную инструкцию к любому препарату, зарегистрированному на территории РФ (на русском языке).
• Статья о раке поджелудочной железы на "Профилактике Медиа" (на русском языке).
• Рекомендации Европейского Общества Клинической Онкологии для пациентов (на русском языке).