Побочные эффекты химиотерапии при раке поджелудочной железы

Подробнее о нежелательных эффектах химиотерапии, о методах их профилактики и лечения можно прочитать здесь. В этой статье описаны побочные эффекты, характерные именно для лечения рака поджелудочной железы.

При раке поджелудочной железы чаще всего используются такие режимы химиотерапии, как FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX (иринотекан, оксалиплатин, лейковорин, фторурацил), комбинации гемцитабина с капецитабином, nab-паклитакселом, препаратами платины. Для них характерны следующие побочные эффекты:

• слабость и повышенная утомляемость,
• снижение аппетита,
• тошнота, рвота,
• нейтропения — снижение количества нейтрофилов (клеток, отвечающих за иммунитет) в крови*, 
• тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов в крови, 
• анемия — снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови,
• нарушения стула (диарея или запор),
• выпадение волос,
• периферическая полинейропатия — повреждение нервных волокон,
• мукозиты — воспаления слизистых оболочек.

*В том числе может развиваться фебрильная нейтропения — опасная ситуация, когда при низком уровне нейтрофилов у пациента поднимается температура тела выше 38,3 °C. 

У каждого препарата для химиотерапии есть характерные для него побочные эффекты. 

Например, у оксалиплатина, других производных платины, а также nab-паклитаксела характерный побочный эффект — это периферическая полинейропатия. В легкой форме она проявляется онемением, покалыванием или чувством жжения в руках и ногах. В тяжелых случаях может приводить к невозможности удерживать в руках предметы, застегивать пуговицы и т. д. При химиотерапии с оксалиплатином (например, схема FOLFIRINOX) симптомы полинейропатии рано или поздно появляются у 90% пациентов. У кого-то они более выраженные, у кого-то менее. У пациентов, получающих nab-паклитаксел, также часто возникает алопеция — выпадение волос (примерно в 80% случаев). 

Прием капецитабина (в 60% случаев) и фторурацила (в 35% случаев) может вызвать ладонно-подошвенный синдром. При этом состоянии у пациента могут краснеть, отекать и шелушиться ладони и стопы, на них могут появляться болезненные трещины. В тяжелых случаях это осложнение сопровождается болью при ходьбе и невозможностью удерживать в руках предметы. 

Химиотерапия гемцитабином может вызвать гриппоподобный синдром. Он развивается в среднем в 19% случаев и проявляется повышением температуры тела, ознобом, болью и ломотой в мышцах и костях, общей слабостью, потливостью. Такая реакция чаще всего возникает в течение нескольких часов после введения препарата и обычно проходит через 24-48 часов.

Препарат иринотекан, который есть в схемах FOLFIRINOX или mFOLFIRINOX, в 1,4% случаев может вызывать острый холинергический синдром тяжелой степени. Он проявляется диареей (обычно в течение 24 часов после введения препарата), усиленным потоотделением, слюнотечением, болью в животе и другими симптомами. 

Препараты для химиотерапии могут вызывать инфузионные реакции. Они возникают непосредственно во время введения препарата или сразу после его окончания. Инфузионные реакции могут быть разной степени тяжести: от небольших высыпаний на коже до анафилактического шока. Такое осложнение требует срочной медицинской помощи. Поэтому если у пациента ухудшается самочувствие во время введения препарата, нужно обязательно позвать врача.

Большинство побочных эффектов можно предотвратить или контролировать, если они уже возникли.

Как избежать побочных эффектов? 

Перед началом лечения пациенту обязательно стоит обсудить с лечащим врачом все возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть при использовании конкретной схемы химиотерапии. 

Чтобы предотвратить побочные эффекты, в том числе тошноту и рвоту, перед введением препаратов проводят премедикацию — подготовку. При лечении рака поджелудочной железы в нее обычно входят дексаметазон и ондансетрон. В схемах с иринотеканом применяют атропин для профилактики острого холинергического синдрома. Если стандартная премедикация недостаточно эффективна, ее можно усилить такими препаратами, как апрепитант, нетупитант, палоносетрон или оланзапин.

Для борьбы с общей слабостью рекомендуют умеренную физическую активность. Например, йогу, быструю ходьбу, плавание, езду на велосипеде. При этом важно не перенапрягаться. Также важно контролировать все состояния, которые предрасполагают к появлению усталости. Например, боль, депрессию, анемию, недостаточное питание, побочные эффекты лекарственных препаратов и симптомы сопутствующих заболеваний.

По современным данным, профилактировать полинейропатию невозможно. Исследователи продолжают искать эффективное средство. Пока нет убедительных данных об эффективности криотерапии, компрессионной терапии, акупунктуры и других методов.

Чтобы предотвратить алопецию, возможно использовать охлаждение кожи головы с помощью специальных шлемов. Но этот метод помогает не всем пациентам.

Для профилактики мукозитов стоит использовать мягкую зубную щетку для чистки зубов (два раза в день), чистить зубы зубной нитью один раз в день, полоскать рот растворами мягкого действия (например, физиологическим раствором, раствором соды или даже обычной водой). Обязательно регулярно посещать стоматолога и вовремя лечить кариес и пульпит. Европейское общество онкологии (ESMO) рекомендует рассасывать кубики льда в течение 30 минут перед введением фторурацила и других препаратов, которые могут вызвать мукозит.

Чтобы вовремя отследить осложнения со стороны крови, перед каждым циклом химиотерапии пациенту нужно сдавать клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Если показатели низкие, лечение могут отложить, чтобы костный мозг успел восстановиться. Если у пациента повышается температура тела выше 38,3 °C, нужно срочно связаться с лечащим врачом. Чтобы предотвратить нейтропению, используют специальные препараты — колониестимулирующие факторы (Г-КСФ). До начала химиотерапии лечащий врач оценивает риск развития нейтропении и при высоком риске назначает профилактику Г-КСФ. 

Результаты исследования D-TORCH показали высокую эффективность диклофенака, который наносится местно на ладони и стопы, для профилактики ладонно-подошвенного синдрома. Частота возникновения ладонно-подошвенного синдрома в исследовании была в 5 раз ниже у пациентов, которые использовали диклофенак.

Как лечить побочные эффекты?

Такие нежелательные явления, как диарея, запор, тошнота и рвота, обычно успешно контролируются с помощью лекарств. Заранее стоит уточнить у врача, какие препараты нужно иметь в домашней аптечке для облегчения побочных эффектов. 

Для лечения мукозита применяют полоскания бензидамином, смесью соды и соли, а также обезболивающие. 

Проявления гриппоподобного синдрома облегчают парацетамолом или другими жаропонижающими. 

Если развивается тяжелая полинейропатия, чаще всего требуется снижать дозу химиопрепаратов. Чтобы облегчить нейропатическую боль, используют антидепрессанты (например, дулоксетин, венлафаксин).

Для лечения инфекции применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (только по назначению лечащего врача!).

Пациент обязательно должен говорить врачу о любых побочных явлениях, чтобы вовремя принять необходимые меры.

Выводы

• Во время химиотерапии при лечении рака поджелудочной железы могут возникать побочные эффекты. Многие из них можно предотвратить или контролировать, если они уже возникли.
• Обо всех возникших нежелательных явлениях обязательно нужно сообщать лечащему врачу.

Что еще почитать?

• Руководство по поддерживающей терапии от HSO talks (на русском языке).
• Рекомендации по поддерживающей терапии Российского общества клинической онкологии (на русском языке).
• Рекомендации по поддерживающей терапии Американской онкологической сети (на английском языке).