Резектабельный рак поджелудочной железы — это опухоль, не выходящая за пределы органа (нет отдаленных метастазов). Кроме того, по данным КТ-обследования:
- не вовлечены крупные артерии или вены;
- опухоль имеет ограниченный контакт с крупными венами, не изменяет форму и проходимость сосуда.
План лечения
Лечение пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы зависит от:
- резектабельности — возможности удалить полностью или частично пораженный орган;
- операбельности пациента — состояние здоровья позволяет перенести большую операцию на органах желудочно-кишечного тракта;
- сопутствующих заболеваний;
- предпочтений пациента.
Команда врачей, состоящая из лучевого диагноста, патоморфолога, панкреатобилиарного хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта, выбирает из доступного лечения лучшее для пациента.
Возможные этапы лечения:
- первичное хирургическое вмешательство с послеоперационной химиотерапией;
- химиотерапия до операции, хирургическое вмешательство, химиотерапия после операции.
Если пациенту назначена другая схема, он может поинтересоваться у врача, почему выбрано именно такое лечение, либо получить второе мнение в специализированной онкологической больнице. Можно также обратиться в бесплатную справочную службу “Просто спросить”.
Альтернативные методы (лечение с помощью трав, БАДов и т.д.) не имеют высокой эффективности и требуют исследований для подтверждения их безопасности.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство сразу после постановки диагноза — наиболее подходящий вариант для резектабельной опухоли поджелудочной железы. Операция выполняется как открытым (через разрез на животе), так и лапароскопическим доступом — через небольшие отверстия (5-10 мм) в живот вводятся специальные хирургические инструменты. Лапароскопия не уступает по своей эффективности и безопасности, но используется в специализированных центрах с опытом работы в этой области онкологии. Выбор того или иного доступа зависит от навыков хирурга, оснащения медицинского учреждения, состояния здоровья пациента, наличия осложнений.
Если опухоль расположена в пределах головки поджелудочной железы, проводится стандартная панкреатодуоденальная резекция. Операция включает удаление самой головки, двенадцатиперстной кишки, первых 15 см тощей кишки, общего желчного протока и желчного пузыря, а также частичную резекцию желудка. Если опухоль находится в теле и/или хвосте поджелудочной железы, выполняется резекция пораженной части органа и удаляется селезенка.
При любой операции дополнительно убирают близлежащие лимфатические узлы (лимфодиссекция).
Послеоперационная химиотерапия
После хирургического лечения (желательно через 4-8 недель) в течение 3 месяцев всем пациентам независимо от стадии и полного либо частичного удаления опухоли должны провести адъювантную (послеоперационную) химиотерапию. Исследование ESPAC-3 показало преимущество проведения химиотерапии в течение 6 месяцев. Такая продолжительность лечения используется в клинической практике и прописана во многих клинических рекомендациях разных стран.
Лекарственное лечение проводят в отделении химиотерапии. Могут быть использованы следующие схемы химиотерапии:
- пациентам, не имеющим выраженных отклонений в анализах крови и способным перенести химиотерапию: модифицированный (m)FOLFIRINOX (оксалиплатин, иринотекан, кальция фолинат, 5-фторурацил) каждые 2 недели — суммарно 12 циклов;
- пациентам, имеющим несколько сопутствующих заболеваний: GEMCAP (гемцитабин, капецитабин) каждые 4 недели — суммарно 6 циклов или монотерапия гемцитабином каждые 4 недели — суммарно 6 циклов, капецитабином каждые 3 недели — суммарно 8 циклов или 5-фторурацилом с кальция фолинатом каждые 4 недели — суммарно 6 циклов.
Также используется схема гемцитабин + nab-паклитаксел, показавшая свою эффективность в исследовании APACT, но чаще ее применяют в лечении метастатического рака.
Данные по использованию после операции лучевой терапии противоречивы. Ее можно применять вместе с химиотерапией, если край резекции положительный — т.е. когда опухолевые клетки остались на месте удаленного органа. Однако в рутинной практике такой подход не рекомендуется.
Периоперационная или неоадъювантная химиотерапия
Периоперационная (до и после операции) химиотерапия проводится в течение 2-3 месяцев до хирургического лечения и в течение 3-4 месяцев после нее — суммарно 6 месяцев.
Неоадъювантную (до операции) химиотерапию проводят в течение 6 месяцев до хирургического вмешательства. В других странах она может сочетаться с лучевой терапией. В России химиолучевая терапия рака поджелудочной железы не является стандартом. Предпочтительно использовать FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX каждые 2 недели или гемцитабин + nab-паклитаксел каждые 4 недели. Гемцитабин+цисплатин каждые 3 недели или FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX каждые 2 недели применяют при наличии мутации в генах BRCA 1,2, отвечающих за восстановление “поломок” цепей ДНК. Когда происходит мутация, эти разрывы накапливаются, и опухолевые клетки начинают активно расти.
Такой вариант лечения может быть предложен пациентам со следующими факторами высокого риска:
- близкое расположение к крупным сосудам;
- высокий уровень СА 19-9;
- крупный размер опухоли;
- большое количество пораженных лимфатических узлов;
- выраженный болевой синдром и потеря веса.
Каждые 6-8 недель проводятся контрольные обследования, позволяющие оценить эффект лечения и рассмотреть возможность выполнения радикальной операции.
Последствия и осложнения лечения
После оперативного вмешательства на поджелудочной железе могут возникать осложнения, как ранние, так и отсроченные. Возможно повреждение сосуда (кровотечение), присоединение инфекции, нарушение целостности анастомоза (соединения) между органами и др. Однако послеоперационные осложнения появляются не у всех.
Во время проведения химиотерапии и в течение некоторого времени после ее окончания наблюдаются побочные эффекты лекарственных препаратов. Кроме общих (слабость, утомляемость, тошнота или рвота, анемия, снижение нейтрофилов и тромбоцитов в крови, стоматиты), встречаются специфические эффекты для каждого химиотерапевтического средства.
Перед началом любого из видов лечения лечащий врач обсуждает с пациентом все необходимые рекомендации по подготовке к хирургическому вмешательству и химиотерапии, изменению образа жизни, возможным осложнениям и вариантам их коррекции.
Эффективность и прогноз
Важно! Информация о прогнозе основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение, произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно.
Прогноз оценивается по выживаемости без рецидива (время от начала лечения до возвращения болезни) или общей выживаемости (от начала лечения до смерти). Есть данные, что примерно 33 пациента из 100 с резектабельным раком поджелудочной железы не имеют рецидива через 3 года после операции.
Через 5 лет после оперативного вмешательства при резектабельном раке поджелудочной железы из 10 живы 3 пациента — если поражена только поджелудочная железа, и 1 — если имеются метастазы в лимфатических узлах. При добавлении химиотерапии после операции 5-летняя выживаемость составляет 21% против 8% без химиотерапии
Преимущество неоадъювантной химиотерапии заключается в увеличении частоты проведения операций с отрицательным краем резекции (по краям и в месте удаления опухоли отсутствуют опухолевые клетки) и в снижении частоты выявления метастазов в близлежащих лимфатических узлах. В одном современном анализе исследований предоперационная химиотерапия показывает увеличение выживаемости без рецидива заболевания на 28% и общей выживаемости на 27% по сравнению с хирургическим вмешательством без химиотерапии. Необходимы дальнейшие исследования для более углубленного изучения неоадъювантной лекарственной терапии.
Выводы
- Резектабельный рак поджелудочной железы — неметастатическая опухоль без вовлечения крупных, жизненно важных сосудов.
- Основным методом лечения резектабельного рака поджелудочной железы является операция с последующей лекарственной противоопухолевой терапией.
- Последовательность этапов лечения определяет мультидисциплинарная команда врачей.
- Выбор метода лечения зависит от стадии опухоли, предпочтений пациента, его функционального статуса и хронических заболеваний.
- Прогноз при раке поджелудочной железы оценивается благодаря безрецидивной и общей выживаемости. Химиотерапия может иметь преимущества в выживаемости по сравнению с только операцией, для подтверждения этого в реальной клинической практике необходимо больше исследований.
- Побочные эффекты и осложнения во время и после лечения значимо влияют на самочувствие больного. Их коррекция с помощью медикаментозной терапии, изменения питания, физической активности улучшают качество жизни пациента.
Что еще почитать?
- Клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии RUSSCO (на русском языке).
- Клинические рекомендации NCCN для пациентов (на английском языке).
- Клинические рекомендации ESMO для пациентов (на английском языке).
- Лечение рака поджелудочной железы на Medscape (на английском языке).
- Информация для пациентов про рак поджелудочной железы Memorial Sloan Kettering (на английском языке).
- Информация для пациентов про рак поджелудочной железы Американского общества клинической онкологии ASCO — Cancer.net (на английском языке).
