Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

Основными методами в лечении рака поджелудочной железы являются хирургия и лекарственная терапия. В России применение лучевой терапии для лечения рака поджелудочной железы не рекомендуется вне рамок клинических исследований.  Исключение составляют случаи местного рецидива после операции, или если опухоль нерезектабельна и продолжает расти на фоне химиотерапии. 

Лучевая терапия может использоваться как дополнительный метод в следующих случаях:    

1. При резектабельном или погранично резектабельном раке.

Если опухоль трудно прооперировать из-за ее плотного прилегания к сосудам, то лечение начинается с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. После 4-6 циклов к химиотерапии может быть добавлена лучевая терапия – чтобы уменьшить опухоль и увеличить вероятность ее полного удаления.

2. После операции (адъювантная терапия).

Лучевая терапия после операции может быть также использована как дополнение к химиотерапии в случае высокого риска местного рецидива (например, при положительном крае резекции – R+). Цель такого лечения – снизить этот риск. 

Применение лучевой терапии в таких случаях должно осуществляться в специализированных центрах и у определенных групп пациентов (у которых не была проведена неоадъювантная терапия и не были выявлены метастазы до начала химиотерапии).

3. При нерезектабельном (местнораспространенном) раке.

В данном случае опухоль не может быть прооперирована из-за ее широкого распространения на близлежащие структуры (крупные сосуды, лимфатические узлы). По этой причине лечение начинается с химиотерапии, а после четырех и более циклов может быть дополнено лучевой терапией. 

Цель на данном этапе – остановить местное прогрессирование или задержать его и облегчить симптомы, вызванные опухолью: например, обструкцию (закупорку) выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Также применение лучевой терапии в этом случае может улучшить результаты операции, если она планируется в дальнейшем.

4. При местном рецидиве после операции.

Если в зоне операции снова возникла опухоль, и повторное хирургическое удаление не может быть выполнено, могут быть использованы следующие варианты лечения:

• химиотерапия, и затем – лучевая терапия (если ранее не применялась);
• лучевая терапия самостоятельно (если есть противопоказания к химиотерапии – например, выраженная сопутствующая патология, ослабленное состояние и др.).

5.  С паллиативной целью.

Паллиативная лучевая терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента. Этот подход применяется:

• когда есть метастазы в другие органы (печень, легкие, кости, головной мозг и др.);
• в случае неметастатического рака поджелудочной железы у пациентов, которым не может быть выполнено радикальное лечение (пожилые пациенты и пациенты с тяжелым общим состоянием).

Лучевая терапия может облегчить такие симптомы как кровотечение и боль, не поддающуюся лечению обезболивающими препаратами (вызванную опухолью или метастазами – например, в кости).

Эффективность лучевой терапии 

Роль лучевой терапии в лечении рака поджелудочной железы в настоящий момент окончательно не определена. 

Согласно клиническим рекомендациям, действующим на территории России, использование лучевой терапии на этапе неоадъювантного лечения остается на усмотрение лечащего врача и не рекомендуется вне рамок клинических исследований. Применение лучевой терапии возможно в случае местного рецидива после хирургического лечения (если повторная операция не может быть выполнена) и в случае роста нерезектабельной опухоли на фоне химиотерапии.

Международные рекомендации (NCCN, ESMO) рассматривают лучевую терапию как возможный вариант лечения при всех вариантах рака поджелудочной железы.

Методы лучевой терапии при раке поджелудочной железы

В лечении рака поджелудочной железы применяются методы дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), при которой источник излучения находится на расстоянии от облучаемой поверхности. 

Основная задача при планировании лучевой терапии – точно облучить мишень (опухоль, метастазы) при минимальном повреждении окружающих органов (спинного мозга, сердца, легких и др.). Для достижения этих целей используется 3D-конформная лучевая терапия, IMRT, VMAT, стереотаксическая лучевая терапия. При всех перечисленных методах создается трехмерная модель мишени и окружающих структур. 

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) применяется при небольших размерах первичной опухоли и метастазов. Во время сеанса SBRT к мишени подводятся высокие дозы излучения. Курс лечения составляет от трех до пяти сеансов.

При большем объеме распространения (большие размеры первичной опухоли, поражение лимфоузлов, множественные метастазы головного мозга) проводится курс дистанционной лучевой терапии со стандартной дозой 2 Гр (Грея) за сеанс. Длительность такого курса составляет до 25-27 сеансов.

Порядок проведения процедур 

Перед началом лечения проводится предлучевая подготовка (разметка) – это моделирование положения тела пациента на лечении. Во время предлучевой подготовки проводится КТ-сканирование в положении на спине с применением фиксирующих устройств (подголовник, подколенник, подпяточник и др.). Дополнительно могут использоваться устройства для контроля движения опухоли при вдохе и выдохе (датчик дыхания).

На полученные во время разметки КТ-изображения наносятся контуры зоны облучения. Эти изображения могут быть совмещены с предыдущими КТ- или МРТ- снимками пациента. Над планом лучевой терапии поэтапно работают врачи-рентгенологи, врач-радиотерапевт и медицинские физики. 

Сама процедура облучения абсолютно безболезненная, она может длиться от 7 до 15 минут. Некоторые пациенты могут ощущать головокружение во время и после процедуры (это вызвано изменением положения тела при укладке на ускоритель). 

Во время и после завершения курса лучевой терапии пациент абсолютно безопасен для окружающих (детей, животных, взрослых). 

Облучение обычно проходит один раз в день, пять дней в неделю. В случае нормального самочувствия и сохранения работоспособности можно выходить на работу (за исключением тяжелых физических нагрузок).

Если проводится курс химиолучевой терапии, то в этом случае облучение совмещается с внутривенным введением химиопрепаратов или их приемом в виде таблеток.

Основные осложнения, их профилактика и лечение 

Побочные эффекты, которые могут наблюдаться во время дистанционной лучевой терапии, также называют лучевыми реакциями. Они обусловлены близостью зоны облучения к желудку и петлям тонкой и толстой кишки. 

Лучевые реакции могут проявляться в виде:

• тошноты и рвоты,
• схваткообразных болей в животе (спазмов),
• диареи или запора.

Контролировать эти симптомы можно при помощи следующих действий:

• Тщательно пережевывать пищу.
• Ограничить употребление продуктов, при переваривании которых выделяются газы, или воздержаться от их употребления. К таким продуктам относятся: спаржа, пиво, брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, цветная капуста, кукуруза, сушеная фасоль, горох и другие бобовые, чеснок, лук-порей, молоко и другие молочные продукты с лактозой (если у пациента непереносимость лактозы), лук, чернослив.
• Исключить газированные (шипучие) напитки – такие как лимонады и минеральная вода.
• Ограничить употребление сахарных спиртов – таких как ксилит, сорбит и маннит – или воздержаться от их употребления. Продукты без сахара часто содержат сахарные спирты. Если вы сомневаетесь, проверьте список ингредиентов на этикетке продукта, где указана его пищевая ценность.
• Употреблять приготовленные овощи вместо сырых.
• Лечащим врачом также могут быть даны рекомендации по лекарственной терапии осложнений.

Также во время лечения могут наблюдаться лучевые реакции кожи в зоне облучения – лучевой эпидермит. Он проявляется в виде покраснения кожи, сухости, шелушения, зуда, образования папул (прыщиков).

Для ухода за кожей зоны облучения необходимо: 

• Защищать кожу от прямых солнечных лучей.
• Во время курса лечения и в течение нескольких месяцев после его завершения не загорать на солнце или в солярии; использовать защитные средства (кремы с SPF не ниже 50).
• Соблюдать гигиену (принимать душ один-два раза в день). 
• Во время мытья использовать гель-кремы для душа вместо мыла. Зону облучения не тереть мочалкой или полотенцем (вместо мочалки – ладонь; полотенцем аккуратно промокнуть кожу). При возможности – после душа дать коже зоны облучения высохнуть самостоятельно. 
• Обрабатывать кожу уходовыми (аптечными) средствами: кремами, лосьонами.
• После душа сухую кожу обрабатывать кремом. Дать крему высохнуть и впитаться, и после этого – надеть одежду из натуральных мягких и “дышащих” тканей (хлопка, вискозы).
• Перед каждым сеансом лучевой терапии обязательно смывать остатки крема в душе.

Лучевые реакции могут возникать через две недели после начала лечения и могут продолжаться на протяжении всего курса лечения и после его завершения.

Как только курс лучевой терапии будет завершен, лучевые реакции будут постепенно ослабевать в течение 4-6 недель (индивидуально). Рекомендации по питанию и лекарственной коррекции лучевых реакций необходимо соблюдать и после завершения курса лучевой терапии.

Выводы

• Основными методами в лечении рака поджелудочной железы являются хирургический и лекарственный.
• Лучевая терапия может быть дополнением к основным методам лечения.
• В качестве самостоятельного метода лучевая терапия может применяться с паллиативной целью.
• Применение лучевой терапии в России возможно в случае местного рецидива после операции и роста нерезектабельной опухоли в процессе химиотерапии.

Что еще почитать?

• Статья для пациентов о стереотаксической радиотерапии (СТЛТ) в лечении рака поджелудочной железы и печени (описание метода и побочных эффектов, на русском языке).
• Гайдлайн для пациентов о лечении рака поджелудочной железы (на английском языке).
• Раздел “Онко Вики” об общих принципах лучевой терапии (на русском языке).