Химиотерапия при раке поджелудочной железы

Химиотерапия остается основным методом лекарственного лечения рака поджелудочной железы. В зависимости от клинической ситуации применяются разные схемы.

FOLFIRINOX

Основная схема для лечения рака поджелудочной железы. Может назначаться перед операцией, после операции и самостоятельно при неоперабельных рецидивах и IV стадии болезни. Состоит из 3 основных действующих препаратов: оксалиплатин, иринотекан и фторурацил. Эта схема считается одной из самых эффективных, но при этом и самой токсичной, так как комбинация из трех препаратов обладает большим количеством побочных эффектов. Поэтому назначается только пациентам в удовлетворительном состоянии (по шкале состояния работоспособности ECOG 0-1: пациент полностью активен, его привычная деятельность не нарушена симптомами болезни или они выражены незначительно). Лечение часто требует госпитализации в круглосуточный стационар, так как из-за токсичности необходима доступность специализированной медицинской помощи. Проводится 1 раз в 14 дней.

Важной особенностью схемы является введение фторурацила в течение 2 суток с помощью специального инфузора (иногда это устройство называют “помпой”). Его функция заключается в обеспечении непрерывного введения химиопрепарата, при этом пациенту не нужно лежать на кровати, как с обычной капельницей, он может спокойно пойти домой.

При назначении после операции, а также в ряде других клинических случаев используется модифицированный вариант (mFOLFIRINOX) со сниженными дозировками.

Для ослабленных пациентов или при наличии противопоказаний к конкретному препарату схему можно ослабить (деэскалировать) путем исключения оксалиплатина (FOLFIRI) или иринотекана (FOLFOX). Эти варианты менее токсичны, но при этом и менее эффективны.

GemCap

Классическая схема, состоящая из гемцитабина и капецитабина (таблетированная форма фторурацила). Гораздо более щадящая, но несколько уступающая FOLFIRINOX по эффективности при непрямом сравнении. Используется как в дополнение к операции (вариация с 28-дневным циклом для дополнительного отдыха с учетом ослабленного общего состояния после операции), так и в качестве основного лечения (вариация с 21-дневным циклом для более интенсивного лекарственного воздействия). Гемцитабин вводится внутривенно в 1, 8 и 15 дни цикла, а капецитабин принимается внутрь с 1 по 14 или с 1 по 21 день.

Nab-Паклитаксел + гемцитабин

Самая новая комбинация препаратов, используется на этапе лечения метастатического заболевания. Состоит из уже известного гемцитабина и нового препарата — альбумин-связанного паклитаксела. Он отличается от “обычного” паклитаксела и представлен в виде наночастиц, связанных белком — альбумином. Такая конфигурация позволяет препарату проникать в труднодоступные области, в том числе в поджелудочную железу, куда в принципе затруднена доставка лекарств из-за ее анатомического расположения. В плане эффективности эта схема несколько уступает FOLFIRINOX.

Монотерапия капецитабином

Применяется в комбинации с лучевой терапией для крайне ослабленных больных или в третьей и последующих линиях лечения.

Монотерапия гемцитабином или фторурацилом

Вариант используется в случаях, когда ослабленному пациенту нельзя назначать комбинацию препаратов (есть противопоказания или пациент не переносит какой-то из них).

Каждый препарат имеет свои особенности, свой режим введения, свои побочные эффекты и возможности сочетания с другими лекарствами (в том числе неонкологическими), поэтому обязательно нужно узнать у врача о возможных ограничениях, как бороться с побочными эффектами и что делать в экстренных ситуациях. 

Все эти препараты создавались постепенно, сравнивались со стандартом лечения на момент появления, и на сегодняшний день не существует крупного рандомизированного проспективного исследования, сравнивающего современные схемы лечения. Поэтому выбор препарата осуществляется в зависимости от общего самочувствия и предпочтений пациента, целей терапии и возможностей клиники.

Поскольку в основном химиопрепараты придуманы давно, лечение часто проводят дженериками. Этого не нужно бояться: действующее вещество идентично по своим характеристикам оригинальной молекуле, а более низкая стоимость делает его доступнее. С другой стороны, дженерики проходят упрощенную процедуру регистрации, больше основанную на проверке идентичности химической структуры молекулы-дженерика молекуле оригинального препарата, и не всегда проводятся прямые сравнения эффективности. 

Химиотерапия перед операцией

На сегодняшний день не существует единого подхода в предоперационной терапии. При этом основные цели остаются прежними:

• уменьшить опухоль, чтобы повысить удобство проведения операции,
• увеличить продолжительность жизни,
• уменьшить вероятность раннего метастазирования. 

В США и Германии неоадъювантное (предоперационное) лечение не рекомендуется вне рамок клинических исследований. В РФ допускается подход “достижение максимального эффекта” на фоне одной из схем терапии: FOLFIRINOX или Nab-P + гемцитабин. Во время лечения проводится регулярная оценка состояния (обычно посредством КТ с контрастом): если опухоль уменьшается, то терапию продолжают, если нет — рассматривают возможность проведения операции. 

Некоторые публикации показывают тенденцию к улучшению результатов лечения для погранично резектабельных опухолей, а некоторые (например для резектабельного рака) не продемонстрировали преимущества такого подхода. 

Химиотерапия после операции

Назначение химиотерапии после операции основывается на следующих принципах:

• Абсолютно все пациенты должны направляться на адъювантную (послеоперационную) химиотерапию. 
• Если пациенту проводилась химиотерапия перед операцией, то суммарная длительность лечения должна составлять 6 месяцев.
• Лечение нужно начать в течение 3 месяцев после операции (если это невозможно, можно и в более поздний срок).
• mFOLFIRINOX используется для пациентов в удовлетворительном состоянии, а GemCap — для ослабленных.

Химиотерапия при метастатической стадии или рецидиве

Когда опухоль выходит за пределы органа и соседних лимфатических узлов и распространяется на другие внутренние органы, основным методом лечения будет химиотерапия. На этом этапе главная задача химиотерапии — продление жизни и устранение тягостных симптомов болезни, нарушающих качество жизни. Это не терапия для умирающих больных, лечение направлено на контроль заболевания и достижение комфортной жизни пациента.

Оптимальной схемы начала терапии не существует, а имеющиеся варианты (FOLFIRINOX и Nab-Паклитаксел + гемцитабин) практически одинаково эффективны. Поэтому на выбор врача в большей степени влияют общее состояние пациента и какую терапию в данный момент он лучше перенесет.

Пациенты, получавшие химиотерапию перед или после операции, могут вернуться к прежним препаратам, если период от окончания предыдущего лечения до прогрессирования заболевания составляет более полугода.

Во время лечения метастатического рака поджелудочной железы пациенты получают лечение постоянно (пожизненно) или до того момента, пока сохраняется клиническая польза (т.е. пока химиотерапия улучшает, а не ухудшает общее состояние).

Если произошло прогрессирование болезни на фоне первой линии терапии, то применяются другие, ранее не использованные схемы. Например, если проводилось лечение по схеме FOLFIRINOX, режим меняется на Nab-Паклитаксел + гемцитабин, и наоборот.

Рак поджелудочной железы — заболевание с плохим прогнозом, поэтому онкологи всего мира рекомендуют пациентам участие в клинических исследованиях, если таковые имеются.

Выводы

• Химиотерапия применяется на всех стадиях рака поджелудочной железы.
• Выбор схемы терапии в большей степени зависит от состояния пациента.
• Химиотерапия увеличивает выживаемость независимо от стадии болезни.
• Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется участие в клинических исследованиях.

Что еще почитать?

• Рекомендации для пациентов с раком поджелудочной железы от Национальной онкологической сети США — NCCN (на английском языке).
• Раздел по раку поджелудочной железы на портале для пациентов от Американского общества клинической онкологии — ASCO (на английском языке).
• Государственный реестр лекарственных средств, где можно прочитать официальную инструкцию к любому препарату, зарегистрированному на территории РФ (на русском языке).