Визуализационные методы диагностики рака поджелудочной железы

Визуализационные методы диагностики — это неинвазивные исследования, которые проводятся без нарушения целостности кожных покровов и внедрения в органы тела. 

На первом этапе для диагностики заболевания назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза, лимфатических узлов шеи и рентген органов грудной клетки. Метод прост в использовании и доступен, однако обладает низкой чувствительностью в обнаружении небольших опухолей и рекомендуется в случае невозможности проведения компьютерной (КТ) или компьютерно-резонансной томографии (МРТ).  

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, малого таза, органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением является основным методом оценки распространения заболевания и возможности оперативного вмешательства. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) используются как дополнительные исследования в случаях, когда данных КТ недостаточно либо имеются противопоказания для ее проведения. 

Компьютерная томография

КТ вляется золотым стандартом диагностики рака поджелудочной железы. Позволяет оценить локализацию опухоли, ее размеры, прорастание в окружающие структуры, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 

Плюсы: 

• Захватывает основные зоны возможного распространения рака поджелудочной железы, благодаря чему позволяет увидеть метастазы в других органах.  
• Можно увидеть местный рост опухоли в соседние органы и ткани, прорастание в сосуды.
• Легко отслеживать динамику в процессе лечения, так как метод быстрый и за одну процедуру можно сразу оценить состояние легких, органов брюшной полости и малого таза.

Минусы: 

• Не всегда понятно, есть ли поражение брюшины и лимфатических узлов, что может потребовать диагностической лапароскопии на первом этапе лечения.
• Сложно оценить образования небольшого размера, то есть отличить доброкачественные изменения от злокачественных.
• Невозможно провести исследование при тяжелом поражении почек и аллергии на йод (если диагностика выполняется с контрастным усилением).

Как подготовиться:

• Так как контрастное вещество выводится почками, необходима оценка их работы. Для этого за несколько дней до исследования нужно сдать биохимический анализ крови на определение уровня креатинина и мочевины. 
• В течение трех дней перед исследованием органов брюшной полости и малого таза нужно соблюдать диету, снижающую метеоризм. Рекомендуется принять в день проведения КТ спазмолитическое средство (например, дротаверин). Последний прием пищи за 2-3 часа до обследования.
• Томография органов грудной клетки специфической подготовки не требует.

Противопоказания к проведению КТ с контрастированием:

• Аллергические реакции на йод и содержащие его препараты.
• Тяжелая почечная недостаточность, выраженное нарушение функции щитовидной железы (некомпенсированный тиреотоксикоз).
• Беременность (польза от проведения исследования должна превышать возможный риск из-за лучевой нагрузки на плод).

Магнитно-резонансная томография

Исследование органов брюшной полости с контрастированием рекомендовано:

• когда невозможно проведение компьютерной томографии (например, аллергия на контраст), 
• при маленьких образованиях в печени, так как МРТ более чувствительна, чем КТ, при визуализации небольших метастазов.

Для оценки проходимости желчевыводящих путей при желтухе дополнительно к стандартному МРТ может быть рекомендовано проведения МР- холангиопанкреатографии. Это особый тип МРТ, который используется для создания трехмерного изображения желчных протоков, протока поджелудочной железы, паренхимы печени и сосудистых структур. Она лучше, чем компьютерная томография, определяет анатомию желчного дерева и протока поджелудочной железы и дает ту же информацию, что и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), но без рисков, так как в отличие от ЭРХПГ процедура неинвазивная и не требует седации (медикаментозного сна). Однако данное исследование доступно не во всех медицинских учреждениях. 

Как подготовиться:

• Нужно соблюдать диету, снижающую метеоризм, в течение трех дней до процедуры. В день проведения МРТ стоит принять спазмолитическое средство. Принимать пищу за 4–6 часов до обследования.
• Исследование проводится в условиях магнитного поля, которое вызывает перебои в работе электронных устройств и перемещение металлических предметов. Поэтому обязательно нужно уведомить врача о наличии кардиостимулятора (нарушение работы может привести к остановке сердечной деятельности), кровоостанавливающих клипс сосудов головного мозга, слухового аппарата и имплантата среднего уха, суставного имплантата и эндопротеза, металлических осколков в теле после ранений, кава-фильтра и т.д. Необходимо предоставить паспорт (сертификат) установленного устройства, где должны быть прописаны возможные ограничения для МРТ.

Противопоказания к проведению МРТ с контрастированием:

• Почечная недостаточность (за исключением пациентов, находящихся на программном гемодиализе).
• Аллергическая реакция на контрастный препарат того же класса в анамнезе.
• Бронхиальная астма тяжелой степени или в период обострения. Выраженная клаустрофобия (однако есть аппараты с открытым контуром либо можно провести исследование под седацией). 
• В случае беременности при проведении исследования с контрастным усилением польза от процедуры должна превышать возможный риск. Без контрастного усиления ограничений нет независимо от сроков. 

ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ

Вспомогательный метод обследования. Может быть рекомендован в случае высокого риска распространения болезни, если с помощью КТ не удалось получить убедительные данные о наличии метастазов в другие органы и ткани. Например, при значительно повышенном уровне онкомаркера СА19-9, крупной первичной опухоли, выраженных симптомах.

Плюсы:

• По некоторым данным, лучше находит мелкие очаги в брюшине.
• Помогает подтвердить поражение отдаленных от поджелудочной железы лимфатических узлов.

Минусы:

• Не всегда позволяет различить опухоль и воспаление (например, при панкреатите). 
• При высоком уровне глюкозы в крови может давать ложноотрицательные результаты (т.е не показывать опухолевый процесс). 
• Лучевая нагрузка и длительность процедуры (до 4 часов).

Как подготовиться: 

• За 24 часа до исследования необходимо исключить физические нагрузки, переохлаждение, продукты с высоким содержанием углеводов и сахара. Последний прием пищи за 6 часов до исследования. 
• За несколько дней до процедуры следует сдать биохимический анализ крови с оценкой уровня креатинина, мочевины и глюкозы.
• При наличии сахарного диабета и приеме сахароснижающих препаратов необходимо проконсультироваться с врачом о коррекции терапии перед исследованием.
• Стоит уточнить сроки проведенного лечения (химиотерапии или лучевой терапии) во избежание неточных результатов.

Противопоказания к проведению ПЭТ-КТ с контрастированием:

• Высокий уровень глюкозы в крови.
• Острые инфекционные заболевания и обострение хронических воспалительных процессов.
• Противопоказания, установленные для КТ с внутривенным контрастным усилением.

Что еще почитать?

• Сайт сообщества по борьбе с раком поджелудочной железы (на английском языке).
• Рекомендации NCCN для пациентов (на английском языке).