Хирургия в паллиативных целях при раке поджелудочной железы

Чем паллиативная хирургия отличается от радикальной?

Суть паллиативной помощи заключается в том, что она направлена на улучшение качества жизни пациента за счет купирования или уменьшения выраженности симптомов, но не борется непосредственно с самим заболеванием. Подробнее о паллиативной помощи и ее разновидностях можно прочитать здесь.

Этим же паллиативная хирургия отличается от радикальной: в ходе радикальной операции полностью удаляется опухоль поджелудочной железы с прилегающими тканями, а паллиативные вмешательства проводятся с целью облегчения тяжелых симптомов заболевания, например:

• установка дренажа в желчные протоки, сдавленные опухолью, для устранения желтухи,
• прокол передней брюшной стенки для эвакуации чрезмерного количества жидкости из живота при асците.

Почему при метастатической стадии рака радикальные операции не показаны?

Если установлена IV стадия рака поджелудочной железы, то есть метастазы распространились в другие органы, болезнь считается неизлечимой, и все дальнейшее лечение является паллиативным. Оно направлено на уменьшение симптомов, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни.

Радикальные (излечивающие) вмешательства при метастатическом раке поджелудочной железы не проводятся из-за очень агрессивной природы этого заболевания. Опухоль может активно распространяться как по лимфатическим сосудам (в лимфоузлы) и с током крови (в печень, легкие), так и врастать в окружающие органы (желудок, кишечник, сосуды). Поэтому когда на момент диагностики уже имеются метастазы в других органах, даже их хирургическое удаление не помешает клеткам опухоли продолжать распространяться по организму. Таким образом, при метастатическом раке поджелудочной железы методом выбора остается паллиативная химиотерапия.

Когда показана паллиативная хирургия и какая она бывает?

Паллиативная хирургия может потребоваться в ряде ситуаций, угрожающих жизни пациента.

Желтуха

Возникает, когда опухоль блокирует желчные протоки. Чаще всего это происходит при раке головки поджелудочной железы. Механическая желтуха проявляется пожелтением кожных покровов и глаз, обесцвечиванием стула и потемнением мочи. Без лечения может вызывать зуд кожи, воспаление желчных протоков и нарушение работы мозга. 

Появление желтухи — повод немедленно обратиться к лечащему врачу или вызвать скорую помощь. При выявлении обструкции (блокирования) желчных протоков в них устанавливают дренаж, по которому желчь выводится наружу в специальный мешок, либо вставляют стент (металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет протока и обеспечивает расширение суженного участка). Если применение этих менее травматичных методов невозможно, выполняют операцию по созданию искусственного сообщения (анастомоза) между желчным протоком или желчным пузырем и тонким кишечником выше места сужения.

Сдавление выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки

Иногда опухоль поджелудочной железы может блокировать выходной отдел желудка или двенадцатиперстную кишку. Из-за этого пища не может пройти из желудка в кишечник, в результате у больного появляются постоянная тошнота и обильная рвота, он не может принимать пищу и воду, что приводит к быстрому истощению. В таком случае проводят эндоскопическую (путем выполнения ФГДС) установку стента в зону сужения или операцию по созданию обходного пути (анастомоза) для содержимого желудка сразу в тонкий кишечник. 

Асцит

Одним из проявлений метастатического рака поджелудочной железы может быть накопление жидкости в брюшной полости, проявляющееся увеличением живота в объеме и одышкой. Иногда при большом количестве жидкости больному трудно передвигаться, наклоняться и лежать на спине. Может возникнуть такое состояние, как напряженный асцит — когда живот плотный, как барабан, не продавливается при нажатии, при этом человек может испытывать одышку даже в покое, не способен полноценно принимать пищу. Такая ситуация — повод вызвать скорую помощь. Для удаления жидкости через переднюю брюшную стенку выполняют прокол и сливают ее по дренажной трубке. В некоторых случаях, когда жидкость накапливается слишком быстро, устанавливают специальную систему — перитонеальный порт, который позволяет удалять жидкость без постоянных проколов, при необходимости пациент может сделать это самостоятельно.

Блокада и нейролизис чревного сплетения

Болевой синдром очень часто сопровождает рак поджелудочной железы из-за близкого расположения нервных сплетений. В некоторых случаях боль в верхних отделах живота может быть нестерпимой и плохо поддаваться коррекции даже наркотическими обезболивающими. 

Существует специальный метод, при котором в область чревного сплетения (где возникает болевой импульс) вводят анестетики (блокада) или спирт для полного разрушения нервных волокон (невролиз), тем самым уменьшая болевой синдром. Процедуру выполняют путем чрескожного введения иглы в области 12-го грудного — 1-го поясничного позвонка с помощью КТ-навигации. Она позволяет облегчить боль и уменьшить дозу опиатов. Показания к проведению блокады и невролиза определяет только врач-онколог, в идеале в тандеме со специалистом по противоболевой терапии. Также процедуру можно выполнять эндоскопически через стенку желудка под контролем УЗ-датчика. Подробнее о невролизе читайте здесь.

Помогает ли паллиативная хирургия?

Описанные выше хирургические вмешательства, к сожалению, не помогают избавиться от рака поджелудочной железы. Однако они могут эффективно купировать тяжелые симптомы, приносящие страдание пациенту, сильно ухудшающие состояние здоровья и представляющие непосредственную угрозу для его жизни. К тому же, например, при желтухе противопоказано проведение химиотерапии. Поэтому очень важно следить за признаками перечисленных состояний, своевременно обращаться за медицинской помощью и бороться с ними.

Осложнения паллиативных операций

В настоящий момент в онкологии существует большой арсенал малоинвазивных вмешательств, и они выполняются во многих больницах. Состояния, которые раньше требовали большой полостной операции (желтуха или сдавление двенадцатиперстной кишки), теперь могут быть сняты установкой стента или тонкого дренажа. Эти вмешательства выполняются под местной анестезией или непродолжительным внутривенным наркозом, что делает их безболезненными для пациента, а период восстановления занимает не более 1-2 дней.

Как и любые другие процедуры, они могут иметь осложнения, и об этом обязательно стоит проконсультироваться с лечащим врачом. Перечень возможных осложнений зависит от конкретной процедуры: в случае стентирования это может быть миграция (смещение) стента, а при постановке дренажей возможно их инфицирование или выпадение. 

Выводы

• Паллиативные хирургические вмешательства проводятся для облегчения симптомов заболевания.
• Они помогают устранить угрожающие жизни состояния, улучшить самочувствие пациента, увеличить продолжительность жизни и подготовить к проведению химиотерапии.
• Основные состояния, при которых могут потребоваться паллиативные операции, — механическая желтуха, сдавление выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки и асцит.

Что еще почитать?

• Гайдлайны для пациентов по раку поджелудочной железы от NCCN (на английском языке).
• Информация о дренировании желчевыводящих путей от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на русском языке).
• Статья об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на русском языке).
• Питание после формирования обходного желудочного анастомоза от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на русском языке).