Какие осложнения могут возникнуть в первые дни после операции по поводу рака поджелудочной железы

Основные операции, применяемые при лечении рака поджелудочной железы, – панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и дистальная резекция поджелудочной железы. 

При ПДР с теми или иными осложнениями может столкнуться практически каждый второй пациент, а летальный исход может наступить у 1 из 25 пациентов. При дистальной резекции поджелудочной железы осложнения встречаются реже — они могут наступить у каждого третьего пациента, а летальный исход — у 1 из 40 пациентов.

Про осложнения, которые могут сопровождать любую операцию, можно узнать в этой статье. Здесь будут описаны нежелательные проявления, характерные именно для вмешательств на поджелудочной железе.

Чего ждать сразу после операции

После операции на поджелудочной железе пациент первое время наблюдается в отделении анестезиологии и реанимации. При пробуждении он может обнаружить у себя:

• на плече – манжету для измерения давления, которая будет автоматически раздуваться и спускаться через определенные промежутки времени;
• на пальце – датчик для измерения пульса и содержания кислорода;
• наклейки с проводами на груди — для постоянной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ);
• катетер (тонкую трубку) на шее или подключичной области — для введения лекарств в венозную систему;
• трубку в носу — это специальный зонд, проведенный через нос к желудку для оценки отделяемого и сброса излишнего содержимого, устанавливается в большинстве случаев;
• одну или несколько трубок, идущих из живота, — для предотвращения накопления крови или других жидкостей;
• операционную рану (или несколько небольших при лапароскопических операциях) на животе, заклеенную повязкой;
• катетер для отведения мочи;
• тонкую трубку, идущую к спине, — эпидуральный катетер, через который производится дополнительное обезболивание; такой катетер может устанавливаться не всем пациентам.

После пробуждения пациент может испытывать дискомфорт от перечисленных устройств, а также боль в области операционной раны. В таком случае вводится дополнительная доза анальгетиков. 

Также может ощущаться выраженная сухость во рту или жажда. Врач или дежурный персонал должны объяснить пациенту, когда и в каком объеме он может пить. 

В дальнейшем пациент переводится в обычную палату, где проходит дальнейший послеоперационный период. 

Какие осложнения возникают в первые дни

Панкреатическая фистула (свищ поджелудочной железы)

Это осложнение связано с подтеканием сока поджелудочной железы в окружающие ткани. Чаще всего жидкость сразу эвакуируется по установленному в животе дренажу, однако ее подтекание может приводить и к более серьезным осложнениям:

• кровотечениям (в результате “разъедания” кровеносных сосудов ферментами сока поджелудочной железы);
• инфицированию и возникновению сепсиса — нарушению функции органов на фоне инфекции; 
• распространяться по жировой клетчатке – это приводит к её “расплавлению” и инфицированию, что может потребовать дополнительных вмешательств: от установки дополнительных дренажей до повторных операций.

Наличие панкреатической фистулы также увеличивает риск остальных осложнений, о которых речь пойдет дальше.

С фистулами, которые так или иначе меняют ход лечения пациента (они называются “клинически значимые”),  сталкиваются примерно 11 пациентов из 100. Пациент может заподозрить у себя наличие такого осложнения по различным симптомам: 

• появлению белесого отделяемого по установленному дренажу,
• возникновению озноба и лихорадки, 
• усилению болей в животе, 
• появлению общей слабости и снижению давления. 

Для установки или подтверждения диагноза врач назначает анализы крови и отделяемого из дренажа, УЗИ или компьютерную томографию. 

Лечение панкреатической фистулы для каждого пациента может быть разным. Оно может включать:

• длительное сохранение дренажа;
• установку дополнительных дренажей под контролем УЗИ или компьютерной томографии;
• эндоскопические вмешательства;
• назначение дополнительных препаратов (в частности, антибиотиков);
• повторные лапароскопические и открытые операции;
• возможен также перевод пациента в отделение реанимации.

Нарушение эвакуации содержимого из желудка (гастропарез)

Это осложнение проявляется рвотой, дополнительным чувством тяжести после начала приема жидкостей и пищи через рот, когда у пациента уже был удален желудочный зонд. Также может отмечаться сохранение отделяемого по зонду в том же количестве или даже больше, чем было выпито. 

Это осложнение встречается примерно у 17 пациентов из 100. Лечение нарушения эвакуации из желудка проводится путем введения препаратов, действующих на моторику органа – “прокинетиков”. К таким препаратам относятся метоклопрамид, эритромицин. Также возможна установка или сохранение назогастрального зонда. 

В случае длительного проявления гастропареза пациентам обеспечивают дополнительное питание: напрямую в кишечник (через отдельный зонд, который возможно провести дальше желудка с помощью эндоскопа) или в вену (“парентеральное питание”). 

Несостоятельность соединения (анастомоза) между желчным протоком и кишечником

Такое осложнение возникает только у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. При возникновении несостоятельности анастомоза между желчным протоком и кишечником желчь начинает подтекать в брюшную полость (обычно это становится видно по тому, что она оттекает наружу по установленному в брюшную полость дренажу). С таким осложнением могут столкнуться до 8 из 100 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. 

Обычно для лечения достаточно сохранять дренаж в брюшной полости на более длительный период и удалить его только после прекращения оттока желчи (это может занять дни и недели). В отдельных случаях может потребоваться дополнительное дренирование, назначение антибиотиков или повторная операция. 

Несостоятельность анастомоза между желудком (или двенадцатиперстной кишкой) и кишечником

Это редкое осложнение панкреатодуоденальной резекции, оно встречается примерно у 7 человек из 1000. Несостоятельность этого анастомоза может проявляться болями в верхних отделах живота, повышением температуры, вздутием живота, повышением воспалительных факторов в анализе крови. Диагноз устанавливается на основании компьютерной томографии или эндоскопии. Основным методом лечения является повторная операция.

Кровотечение

Кровотечение после операций на поджелудочной железе — угрожающее жизни осложнение, которое обычно является следствием существующей панкреатической фистулы. С ним могут столкнуться в среднем 5 из 100 пациентов. 

Основные симптомы кровотечения: резкая слабость, головокружение и потеря сознания при принятии вертикального положения, бледность кожи, снижение артериального давления, учащение пульса. 

Кровотечение требует выполнения экстренного вмешательства — эндоскопического, рентген-хирургического (когда просвет кровоточащей артерии перекрывают с помощью тонких инструментов, вводимых через артерии руки или ноги) или полостного.

Выводы

• Операции на поджелудочной железе имеют относительно высокий риск осложнений и летальности.
• Панкреатодуоденальная резекция имеет наибольший спектр возможных осложнений по сравнению с другими вмешательствами на поджелудочной железе.
• Лечение осложнений после операций на поджелудочной железе требует значительного опыта врачей центра, а также наличия соответствующей материально-технической базы.

Что еще почитать?

• Краткий обзор панкреатодуоденальной резекции для членов семьи и друзей (руководство на русском языке).
• Подробный обзор панкреатодуоденальной резекции для пациентов (руководство на русском языке).