Лечение медуллобластом

Комплексный подход к лечению детей с медуллобластомой развивался поэтапно. Первоначально применялось только хирургическое удаление опухоли. Однако при этом выживаемость составляла максимум 17 месяцев. Лучевую терапию подключили для снижения частоты местных рецидивов в зоне расположения опухоли и по спинному мозгу. В настоящее время в России детей с медуллобластомой лечат преимущественно по протоколу HIT-MED 2020. В нем описаны текущие стратегии лечения пациентов с данным диагнозом, поставленным впервые. Протокол основан на клинических исследованиях, которые показали наибольшую эффективность в лечении медуллобластомы.

Для выбора тактики лечения  пациентов разделяют на группы риска, в которых учитывают следующие факторы:

• возраст, 
• гистологический подтип опухоли,
• молекулярно-генетическая подгруппа, 
• наличие метастазов по оболочкам головного и спинного мозга при постановке диагноза,
• объем первичной операции, 
• генетические особенности опухоли. 

Хирургический этап лечения

Первый и очень важный этап лечения медуллобластомы — операция. Нейрохирурги стараются удалить максимально возможный объем опухоли. С помощью современных хирургических методов у большинства пациентов удается удалить опухоль полностью или почти полностью. Однако из-за близкого расположения важных и сложных структур головного мозга и риска осложнений это не всегда возможно. 

Операция по удалению опухоли дает материал для  молекулярно-генетических исследований и определения гистологического подтипа опухоли, а также помогает снизить внутричерепное давление.

Опухоль может вызвать скопление жидкости в желудочках головного мозга (гидроцефалия), которое проявляется следующими симптомами: 

• головная боль, 
• судороги, 
• нарушение зрения, 
• нарушение походки, 
• изменения в поведении, 
• тошнота и рвота.

Для лечения гидроцефалии обычно устанавливают вентрикуло-перитонеальный шунт. В желудочки головного мозга вставляется трубка (катетер). Катетер может быть размещен в передней, задней или боковой части головы. Он прокладывается под кожей, за ухом, проходит по шее и опускается в брюшную полость, выводя в нее жидкость из головного мозга.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) — следующий этап лечения пациентов с медуллобластомой. ЛТ, которая проводится в области головного и спинного мозга, называется краниоспинальным облучением. Используется для снижения риска местного и отдаленного рецидива.

Раньше лучевая терапия являлась одним из основных методов лечения опухолей ЦНС, однако в 80-90-е годы с появлением интенсивной полихимиотерапии наиболее эффективным был признан комплексный подход. Из-за возможного развития отдаленных осложнений этот метод не используют у детей до трех лет.

В настоящее время существуют два вида лучевой терапии — фотонная и протонная. Более подробно о них можно узнать в статье “Лучевая терапия в детской онкологии”. 

При проведении ЛТ пациенту еженедельно вводят химиопрепарат винкристин для радиосенсибилизации (усиления противоопухолевого эффекта).

Перед началом терапии необходимо определить молекулярно-генетическую подгруппу опухоли и провести генетическое консультирование, так как пациенты с подгруппой SHH в 25-30% случаев имеют врожденную мутацию TP53 (синдром Ли-Фраумени). Им не рекомендуется проводить лучевую терапию из-за риска развития вторых опухолей. 

Химиотерапия

Химиотерапия (ХТ) — это применение лекарств для уничтожения опухоли путем предотвращения роста, деления и образования новых раковых клеток. Химиотерапию проводят посредством внутривенных введений химиопрепаратов или приема таблеток и капсул (перорально). При лечении медуллобластомы химиопрепараты можно вводить непосредственно в спинномозговую жидкость с помощью люмбальных пункций либо резервуара Оммайя.

Химиотерапия играет важную роль в комплексном лечении детей с медуллобластомой: 

• у детей до 3-5 лет используется сразу после операции, чтобы избежать или отсрочить облучение развивающегося головного и спинного мозга;
• может проводиться сразу после операции до проведения лучевой терапии для уменьшения размера опухоли; 
• используется параллельно с лучевой терапией; 
• проводится после операции и лучевой терапии (поддерживающая химиотерапия);  
• у детей до 3-х лет может применяться высокодозная химиотерапия с проведением аутологичной трансплантации костного мозга (ВДХТ с аутоТКМ) в зависимости от ответа на лечение. Это более интенсивная терапия, но она позволяет отсрочить проведение ЛТ.

Лечение прогрессирования/рецидива заболевания

Несмотря на улучшение прогноза для детей с медуллобластомой, примерно у 2-3 пациентов из 10 после лечения возникает рецидив:

•  ⅓ случаев — локальные рецидивы (в месте расположения первичной опухоли),
•  ⅓ случаев — отдаленные рецидивы (метастатическое поражение головного и спинного мозга),
•  ⅓ случаев — рецидивы как локальные, так и отдаленные. 

У детей большинство рецидивов возникает в течение первых трех лет после постановки диагноза. 

При лечении заболевания всегда рассматривается возможность повторного хирургического удаления опухоли, применяются другие схемы химиотерапии (в том числе ВДХТ с аутоТКМ). Некоторым пациентам может потребоваться повторная лучевая терапия.

В исследованиях было доказано, что аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток неэффективна у пациентов, ранее получавших ЛТ. Для малышей до 3-х лет, которые перенесли только операцию и химиотерапию, основным методом лечения является лучевая терапия, которая может привести к длительной безрецидивной выживаемости. 

Метрономная химиотерапия — это непрерывное (ежедневное) применение химиопрепаратов в низких дозах. Ребенок с рецидивом медуллобластомы может получать лечение амбулаторно и больше находиться дома. Кроме того, такое лечение менее токсично. 

В настоящее время проводятся клинические исследования таргетного препарата висмодегиб, который показал эффективность при использовании у детей с молекулярно-генетической подгруппой SHH.

Выводы 

• Медуллобластома — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль головного мозга в детском возрасте, локализуется в задней черепной ямке, преимущественно в мозжечке.
• Комплексный подход к лечению детей с медуллобластомой развивался поэтапно и привел к увеличению общей и безрецидивной выживаемости.
• Первый этап лечения — хирургический. Дальнейший объем и последовательность терапии зависят от возраста ребенка, его общего состояния, стадии заболевания и молекулярного типа опухоли.
• Выбор лечения основывается на группе риска, это помогает добиться хороших результатов в общей и безрецидивной выживаемости.
• Несмотря на улучшение прогноза для детей с медуллобластомой, примерно у 2-3 пациентов из 10 после первоначального лечения возникает рецидив.

Что еще почитать?

• Книга фонда Хабенского “Опухоли головного и спинного мозга у детей” (на русском языке).
• Статья о вентрикулоперитонеальном шунте (на русском языке).
• Протокол лечения HIT-MED 2020 (на английском языке).
• Мультфильм о нейрохирургической операции (на английском языке). 
• Мультфильм о лучевой терапии (на английском языке).
• Мультфильм о химиотерапии (на английском языке).