Медуллобластома

Медуллобластома – самая распространенная эмбриональная опухоль центральной нервной системы (ЦНС) у детей. На ее долю приходится около 20% всех детских злокачественных опухолей головного мозга. Наиболее часто медуллобластома встречается у детей в возрасте 3-7 лет с преобладанием у мальчиков.

Опухоль располагается в мозжечке. Мозжечок – это часть головного мозга, которая отвечает за равновесие, координацию и другие двигательные функции. Также могут быть поражены соседние структуры – например, ствол мозга или четвертый желудочек.

Медуллобластома развивается из незрелых (недифференцированных) клеток ЦНС – это очень ранние формы клеток нервной системы, которые участвуют в развитии клеток головного мозга. Такая опухоль растет очень быстро и может давать метастазы на оболочки головного и спинного мозга. Кроме того, клетки опухоли могут быть обнаружены в ликворе (спинномозговой жидкости). Примерно треть пациентов на момент первичной диагностики уже имеют метастазы. Медуллобластома крайне редко метастазирует за пределы ЦНС (например, в легкие, кости, костный мозг).

В большинстве случаев причина возникновения медуллобластомы неизвестна. В ряде случаев (до 5%) она связана с наследственными синдромами предрасположенности к опухолям: семейным аденоматозным полипозом (синдромом Тюрко), синдромом невоидных базальноклеточных карцином (синдромом Горлина) и синдромом развития различных опухолей (синдромом Ли-Фраумени).

Симптомы и диагностика

В зависимости от расположения, размера опухоли, стадии заболевания и возраста ребенка симптомы могут проявляться по-разному. Как правило, первые проявления могут быть связаны с повышением внутричерепного давления. Опухоль может блокировать пути нормальной циркуляции ликвора, что вызывает гидроцефалию (скопление жидкости в головном мозге). Такое состояние проявляется головной болью, утренней тошнотой и рвотой, а также быстрым увеличением размеров головы, выбуханием родничка у младенцев, снижением остроты зрения. 

Для опухолей задней черепной ямки (к которым относится и медуллобластома) характерны также симптомы, связанные с поражением мозжечка и близлежащих структур. К ним относятся:

• шаткость походки, нарушение координации;
• изменение положения головы (например, наклон в одну сторону);
• нарушение почерка;
• косоглазие, двоение в глазах, непроизвольные движения глаз (нистагм);
• нарушение глотания (при поражении ствола мозга).

Если опухоль распространяется на спинной мозг, ребенка могут беспокоить боль в спине, слабость в ногах, трудности при ходьбе, неспособность контролировать работу мочевого пузыря и кишечника.

Для постановки диагноза необходимо провести ряд исследований. Они позволят определить точную локализацию опухоли и оценить наличие метастазов, а также уточнить гистологический и молекулярно-генетический тип медуллобластомы. К этим исследованиям относятся:

• МРТ и/или КТ головного мозга с контрастом – позволяют уточнить локализацию и размер опухоли (МРТ является более предпочтительным методом исследования);
• люмбальная (спинномозговая) пункция и МРТ спинного мозга с контрастом – проводятся с целью исключения метастатического поражения;
• гистологическое и молекулярно-генетические исследования – позволяют более точно установить подтип медуллобластомы, определить прогноз и подобрать оптимальный план лечения.

Гистологическая классификация медуллобластомы

Выделяют четыре гистологических подтипа медуллобластом:

• медуллобластома классическая (CMB),
• медуллобластома десмопластическая/нодулярная,
• медуллобластома с выраженной нодулярностью,
• медуллобластома крупноклеточная/анапластическая.

Десмопластическая/нодулярная медуллобластома чаще встречается у младенцев (до 4 лет) и взрослых (16 лет и старше), чем в детском возрасте (4–15 лет). Медуллобластома с выраженной нодулярностью возникает преимущественно у младенцев. Крупноклеточный/анапластический вариант медуллобластомы расценивается как признак заболевания высокого риска и требует более интенсивной терапии.

Молекулярно-генетические подгруппы медуллобластом

WNT 

Медуллобластома с активацией сигнального пути WNT является самой редкой подгруппой. Она составляет около 10% всех медуллобластом. В некоторых случаях данный тип медуллобластом ассоциирован с наличием у ребенка синдрома Тюрко, при котором возникают мутации в генах сигнального пути WNT. 

Опухоли WNT-подгруппы обычно располагаются по средней линии с вовлечением ствола мозга или соседних структур. 

Медуллобластомы подгруппы WNT обычно встречаются у детей старше 4 лет и у подростков, с примерно одинаковым распределением у мальчиков и девочек. Опухоли этой подгруппы редко метастазируют (в 5–10% случаев) и редко рецидивируют. 

SHH

Медуллобластома с активацией сигнального пути SHH составляет около 30% всех медуллобластом. Метастазирует в 15-20% случаев. Чаще всего эти опухоли встречаются у детей младше 3 и старше 16 лет. 

Обычно опухоли этой подгруппы возникают в полушариях мозжечка, а не по средней линии, характерной для других подгрупп. 

Прогноз различается в зависимости от клинических (возраст и метастатический статус) и молекулярных (амплификация MYCN и статус мутации TP53) характеристик. Более 25% пациентов с подгруппой SHH имеют лежащую в основе герминальную мутацию (врожденную, которая есть не только в клетках опухоли, но и во всех клетках организма) генов TP53 или BRCA. Это должно являться показанием к генетическому консультированию всех пациентов с диагнозом. 

Медуллобластомы SHH-подгруппы могут быть также вызваны герминальными (врожденными) мутациями в генах PTCH1 (синдром Горлина), SUFU, TP53 (синдром Ли-Фраумени) или SMO ​​(синдром Карри-Джонса).

Группа 3

На эту подгруппу приходится примерно 25% всех случаев медуллобластомы. Они встречаются преимущественно у младенцев и детей младшего возраста с преобладанием у пациентов мужского пола. 

Опухоли подгруппы 3 обычно располагаются по средней линии рядом с четвертым желудочком. 

Для этой подгруппы характерна высокая частота метастазирования. На момент постановки диагноза метастазы выявляются почти в половине случаев. 

Группа 4

Медуллобластомы группы 4 составляют около 35% всех случаев  медуллобластомы. Встречаются в детском и подростковом возрасте, чаще – у мальчиков. 

Анатомически эти опухоли обычно располагаются в черве мозжечка по средней линии. 

Медуллобластомы данной подгруппы также характеризуются высокой частотой метастазирования (35–40% случаев на момент постановки диагноза). 

Лечение

О лечени медуллобластомы читайте здесь.

Факторы риска и прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение, произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

Выводы

• Медуллобластома – самая частая эмбриональная опухоль. Чаще она встречается у детей в возрасте 3-7 лет.
• Причины развития заболевания в настоящее время недостаточно изучены. Существуют генетические синдромы, которые повышают риск развития медуллобластомы.
• Симптомы медуллобластом включают признаки повышения внутричерепного давления, а также нарушение координации и равновесия, нарушения зрения.
• Диагностика медуллобластом включает МРТ головного и спинного мозга, исследование спинномозговой жидкости, а также гистологическое и молекулярно-генетические исследования.
• Выделяют 4 молекулярно-генетических подтипа медуллобластом: WNT, SHH, группу 3 и 4.
• Прогноз зависит от возраста пациента, распространенности заболевания, объема операции, гистологического и молекулярно-генетического подтипа опухоли.

Что еще почитать?

• Статья про медуллобластому от St. Jude Children’s Research Hospital (на русском языке).
• Статья про медуллобластому (на английском языке).
• Краткая информация о медуллобластоме (на русском языке).