Герминогенно-клеточные опухоли ЦНС

Герминогенно-клеточные опухоли (ГКО) ЦНС подразделяют на герминомы и негерминомные.

Половые клетки человека (яйцеклетки и сперматозоиды) развиваются из клеток-предшественников — более «юных» клеток, которые потом «созревают» в яйцеклетки и сперматозоиды. Если эти примитивные клетки-предшественники теряют способность к созреванию и начинают бесконтрольно делиться, из них возникают «чистые» герминогенно-клеточные опухоли (герминомы). Поскольку в процессе развития эмбриона эти клетки перемещаются по организму, они могут попасть в разные органы, в том числе и в ЦНС. 

Негерминомные опухоли ЦНС развиваются из клеток зародышевых структур. После слияния яйцеклетки и сперматозоида формируется эмбрион, окруженный несколькими зародышевыми оболочками. В процессе развития эмбриона клетки зародышевых оболочек могут перемещаться в разные ткани и органы, в том числе в центральную нервную систему. 

Из клеток желточного мешка может развиться опухоль желточного мешка, из клеток хориона — хорионкарцинома. Из примитивных эпителиальных клеток возникает эмбриональная карцинома. Если же нарушения развития происходят в тканях самого зародыша, это может привести к возникновению тератомы. Тератомы крайне редко возникают в ЦНС.

Нередко бывает так, что развивается смешанная герминогенно-клеточная опухоль, то есть опухоль, в которой содержится более одного гистологического типа клеток. Например, в одной опухоли сочетаются клетки опухоли желточного мешка и клетки герминомы. В этом случае ее лечат по более злокачественному типу.

Как часто встречаются герминогенно-клеточные опухоли ЦНС?

Герминогенно-клеточные опухоли чаще развиваются в половых железах (яичках и яичниках), также у детей они могут возникать в область крестца и копчика. Гораздо реже ГКО встречаются в средостении, в области головы и шеи или в других органах. В головном мозге герминогенно-клеточные опухоли развиваются примерно в 20% случаев всех ГКО. Около 60% герминогенно-клеточных опухолей ЦНС составляют герминомы и около 40% — негерминомные опухоли. У детей первых лет жизни наиболее частый гистологический тип — это опухоль желточного мешка. Возрастной пик, в котором чаще всего встречаются герминогенно-клеточные опухоли ЦНС, — 11-15 лет. У подростков гораздо чаще, чем у детей младшего возраста, развиваются герминомы. Мальчики-подростки болеют чаще, чем девочки того же возраста. 

Симптомы герминогенно-клеточных опухолей ЦНС

Герминогенно-клеточные опухоли ЦНС могут развиваться в разных отделах мозга: в таламусе, желудочках, базальных ганглиях. Но чаще всего они возникают в пинеальной и супраселлярной областях. Пинеальная область — это место, где расположен эпифиз (шишковидная железа), а супраселлярная область находится рядом с гипофизом. В этом же месте перекрещиваются зрительные нервы (перекрест также называют хиазмой). 

Из-за особенного расположения симптомы герминогенно-клеточных опухолей ЦНС не всегда похожи на симптомы других новообразований ЦНС. Например, если опухоль затрагивает гипофиз — орган, который регулирует работу эндокринных желез, — могут встречаться такие проявления:

• несахарный диабет (ребенок очень много пьет, часто и обильно мочится, его моча очень светлая, практически прозрачная);
• преждевременное или, наоборот, запоздалое половое развитие;
• задержка роста.

Если опухоль вовлекает хиазму или зрительные нервы, могут быть симптомы со стороны зрения. В том числе:

• ощущение двоения в глазах;
• сложность сфокусироваться на предмете;
• нистагм (быстрое непроизвольное движение глаз из стороны в сторону);
• снижение остроты зрения или выпадение полей зрения (зрение не теряется полностью, но ребенок перестает видеть отдельные участки пространства);
• нарушение работы глазодвигательных мышц (ребенок не может поднять взгляд вверх).

Кроме того, при герминогенно-клеточных опухолях могут быть и общие симптомы, которые встречаются при других злокачественных новообразованиях ЦНС, например:

• головная боль,
• головокружение,
• тошнота, рвота,
• сонливость,
• нарушения походки.

Могут возникнуть также признаки гидроцефалии — повышения внутричерепного давления. У грудных детей гидроцефалия проявляется быстрым увеличением размера головы, вялостью, рвотой, у более старших — сильными головными болями, особенно по утрам, тошнотой и рвотой, вялостью, нарушениями походки, судорогами.  

Все эти симптомы не говорят однозначно об опухоли. Они могут встречаться и при многих доброкачественных заболеваниях. 

Диагностика герминогенно-клеточных опухолей ЦНС

Помимо тщательного неврологического осмотра и опроса, для диагностики герминогенно-клеточных опухолей ЦНС очень важна нейровизуализация и измерение уровня онкомаркеров.

Нейровизуализацию проводят с помощью КТ или МРТ с контрастным усилением (в нейроонкологии используют преимущественно МРТ высокого разрешения). На МРТ обязательно оценивают не только головной, но и спинной мозг, чтобы понять, не поражен ли он метастазами.

Онкомаркеры измеряют в крови и спинномозговой жидкости (ликворе). Для этого на этапе диагностики проводят либо люмбальную пункцию, либо нейрохирургическую операцию, в ходе которой также берут небольшое количество ликвора. Выбор зависит от того, есть ли у ребенка признаки высокого внутричерепного давления. Если внутричерепное давление значительно повышено, пункцию не проводят, а начинают с операции, которая позволит снизить давление. 

Измерять уровень онкомаркеров на этапе диагностики очень важно, поскольку повышение уровня некоторых из них позволяет достаточно точно определить гистологический тип опухоли еще до биопсии. Например, повышение АФП (альфа-фетопротеина) встречается при опухолях желточного мешка, а повышение β-ХГЧ — при хориокарциноме. Гистологический тип опухоли влияет на тактику лечения и прогноз. В некоторых случаях при повышении уровня онкомаркеров и характерной картине на МРТ можно начинать лечение, не проводя биопсию опухоли. Онкомаркеры помогают не только на этапе первичной диагностики, с их помощью можно также оценить эффективность терапии. Например, если первоначально уровень какого-то онкомаркера был повышен, а после начала лечения снизился, это с большой вероятностью говорит о том, что лечение работает.

Лечение герминогенно-клеточных опухолей ЦНС

Объем лечения зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, возраста ребенка и уровня онкомаркеров. Тактика всегда обсуждается командой специалистов, в которую входит детский онколог, лучевой терапевт, нейрохирург и при необходимости врачи других специальностей. 

В отличие от остальных опухолей ЦНС, при ГКО не всегда необходимо агрессивное нейрохирургическое вмешательство, чтобы полностью удалить опухоль. Герминогенно-клеточные опухоли ЦНС (особенно «чистые» герминомы) высокочувствительны к лучевой терапии и химиотерапии и часто полностью исчезают после этих видов лечения. 

Негерминомные опухоли иногда ведут себя более агрессивно, в этом случае в лечении используют сочетание подходов — лучевую терапию, нейрохирургическую операцию и химиотерапию. В отдельных случаях возможно использовать радиохирургию — лечение на аппарате гамма-нож, однако этот подход только начинают изучать. Также при негерминомных опухолях и при герминомах с метастазами зачастую облучают не только головной, но и спинной мозг. Тератомы возникают в ЦНС крайне редко, лечение обычно ограничивается хирургическим удалением опухоли. 

Если заболевание рецидивирует, помимо стандартной химиотерапии, возможно рассмотреть такой вариант лечения, как высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных (собственных) стволовых клеток. Также при рецидивах опухоли обсуждают возможность повторной лучевой терапии.

Подробнее о леченте ГКО ЦНС читайте здесь.

Прогноз при герминогенно-клеточных опухолях ЦНС

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Что влияет на прогноз при герминогенно-клеточных опухолях ЦНС?

На прогноз влияет несколько факторов.

В первую очередь это гистологический тип опухоли. Наиболее благоприятный прогноз у гермином и тератом, менее благоприятный — у опухолей желточного мешка, хориокарцином и эмбриональных карцином.

Если у пациента негерминомная ГКО ЦНС с повышением уровня онкомаркеров, высокий уровень АФП (>1000 нг/мл) на момент постановки диагноза, по некоторым данным, был связан с менее благоприятным прогнозом. Однако эта взаимосвязь подтвердилась не во всех исследованиях.

Также на прогноз влияет радикальность хирургической операции в тех случаях, когда операция необходима. При радикальной операции (то есть если опухоль удалена полностью, в организме не осталось даже микроскопических опухолевых клеток) прогноз лучше, чем при нерадикальной. Иногда нерадикальную операцию выполняют, если нет возможности полностью удалить опухоль, не повредив окружающие структуры мозга.

Выводы

• Герминогенно-клеточные опухоли ЦНС — группа разнородных опухолей, возникающих из предшественников половых клеток или из клеток внезародышевых структур.
• Герминогенно-клеточные опухоли ЦНС подразделяются на герминомы и негерминомные опухоли. Гистологический тип влияет на прогноз.
• Герминогенно-клеточные опухоли высокочувствительны к лучевой терапии и химиотерапии.

Что еще почитать?

Статья о герминогенно-клеточных опухолях ЦНС от института Дана-Фарбер (на английском языке).