Исследования костного мозга и спинномозговой жидкости

Что такое костный мозг

Костный мозг — это мягкий орган, который находится в центре большинства костей тела. Состоит из жидкой и губчатой (твердой части). Он работает как «фабрика» по производству клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов). 

Чем отличается костный мозг у детей и взрослых?

При рождении все кости заполнены костным мозгом. Но когда ребенок взрослеет, около 50% костного мозга превращается в жир и перестает функционировать. Это нормальный процесс. В течение жизни костный мозг остается активным в грудине, костях таза и в некоторых частях длинных костей тела. 

Зачем выполняют исследование костного мозга?

• Для диагностики и стадирования злокачественных заболеваний крови (лейкоз, лимфомы). 
• При подозрении на другие заболевания крови (апластическая анемия, миелодиспластический синдром). 
• Для оценки распространенности некоторых опухолей (нейробластома, саркома Юинга, рабдомиосаркома). 
• Для диагностики болезней накопления (врожденные нарушения обмена определенных веществ).

Полученный материал отправляют в лабораторию, где исследуют состав костного мозга, ищут опухолевые клетки и выполняют диагностику при помощи сложных методов (например, молекулярно-генетические исследования для определения подтипа опухоли и мутаций в ней).   

Техника выполнения 

Есть два способа получить образец костного мозга.

• Аспирационная биопсия — метод, при котором жидкую часть костного мозга аспирируют (забирают под давлением) через шприц. 
• Трепан-биопсия — метод, при котором забирают твердую часть костного мозга с помощью специальной иглы-трепана.

В некоторых случаях достаточно только аспирации (например, при диагностике лейкоза). 

Трепан-биопсию выполняют, когда нужно определить, есть ли метастазы в костный мозг (при нейробластоме, саркоме Юинга, рабдомиосаркоме), или для диагностики апластической анемии. 

Чаще всего материал забирают из гребней подвздошных костей (передних и/или задних). 

Чтобы снизить риск осложнений, лучше брать биопсию из задних частей гребня подвздошной кости. 

У маленьких детей (до 1 года) из-за того, что кости не полностью сформированы, пункцию проводят в передней части большеберцовой кости (чуть ниже колена). Иногда выполняют пункцию пяточной кости. 

Иногда применяют пункцию грудины, однако эта процедура может осложниться травмой или повреждением сердца. Пункция грудины (стернальная пункция) противопоказана детям до 12 лет. 

Перед проколом врач тщательно обрабатывает место пункции растворами антисептика, чтобы убить микробы. 

Будет ли больно?

Пункция костного мозга может вызвать стресс. Если использовать местную анестезию, ребенок может испытывать боль во время пункции (от легкой до умеренной, это зависит от многих факторов, включая настрой и характер ребенка).

Поэтому большинство детей получает внутривенно вызывающие сон препараты (например, пропофол) или ингаляционный наркоз — вдыхание газа (например, севорана) через маску. 

Если используются препараты, вызывающие сон, нельзя употреблять твердую пищу  минимум за 6 часов до процедуры, а жидкую (включая питьевую воду) — за 3 часа. Это позволяет предотвратить возможные  осложнения. 

Опасно ли это?

Не стоит бояться проводить такие исследования. Осложнения развиваются очень редко, а польза от проведения этих исследований намного превышает риски.

Часто после пункции может быть небольшая болезненность в местах проколов. Она легко снимается приемом обезболивающих. 

Что такое спинномозговая жидкость (ликвор)?

Это прозрачная жидкость, которая омывает головной и спинной мозг и защищает их от механических повреждений. Кроме того, ликвор участвует в обмене веществ. 

Зачем выполняется исследование ликвора? 

При исследовании спинномозговой жидкости оценивают клеточный состав, проводят биохимический анализ, а также выполняют поиск опухолевых клеток. 

В детской онкологии ликвор исследуют для того чтобы понять, есть ли поражение центральной нервной системы опухолевыми клетками (при лейкозах, лимфомах, опухолях ЦНС). 

При этих болезнях процедура используется еще и с лечебной целью. В пространство, которое содержит ликвор, вводят химиопрепараты.

В педиатрии ликвор исследуют при подозрении на инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит). Также с помощью люмбальной пункции оценивают внутричерепное давление.

Методика пункции

Во время процедуры ребенок лежит на боку (реже сидит). Врач в стерильных условиях вводит специальную иглу (размер и толщина различается в зависимости от возраста пациента) в пространство между нижними поясничными позвонками. 

Спинной мозг заканчивается выше этого уровня, поэтому риски его повреждения минимальны.

Будет ли больно?

Чтобы уменьшить болевые ощущения, перед проведением пункции на кожу наносят местный анестетик. Иногда анестетики вводят под кожу. Такая анестезия используется редко, так как сама люмбальная пункция предполагает один аккуратный укол, а введение анестетиков требует нескольких дополнительных уколов. Также местные анестетики могут вызвать припухлость кожи и окружающих тканей. А это приведет к трудностям в определении места пункции.

У детей старшего возраста можно проводить эту процедуру без наркоза. 

Ребенок может почувствовать легкий укол или дискомфорт, когда игла входит в кожу. Часть пациентов после пункции утверждают, что не почувствовали боли.

Для снижения стресса у ребенка и для того, чтобы получить лучшее качество ликвора, используются противотревожные препараты или общая анестезия (наркоз). 

Что делать после пункции?

Ребенок должен лежать на спине в течении 30 минут (при введении химиотерапии до 2 часов). Это предотвращает головную боль — самый частый побочный эффект данной манипуляции. 

Опасно ли это?

Если соблюдать стерильность и правильную технику, люмбальная пункция — это относительно безопасная процедура. После нее ребенка может беспокоить тошнота, головная боль или боль в спине. Эти симптомы легко снимаются приемом обезболивающих или противорвотных препаратов. 

Другим осложнением может быть кровотечение. Перед процедурой всегда берут общий анализ крови. Если количество тромбоцитов низкое, переливают донорские тромбоциты. Безопасным считается уровень тромбоцитов более 50 тыс. клеток в микролитре крови. 

Выводы

• Пункции костного мозга и ликвора очень важны в детской онкологии. Они позволяют правильно установить диагноз и назначить соответствующее лечение
• Не стоить бояться этих процедур: при правильной технике осложнения встречаются крайне редко. 
• Самые частые нежелательные явления после пункции — это боль или тошнота. Они легко снимаются приемом лекарств. 
• Для уменьшения страха и болевых ощущений у ребенка часто используют наркоз или снотворные лекарства.

Что еще почитать?

• В этой статье подробно описаны показания для исследования костного мозга и техника выполнения (на английском языке).
• Статья об исследовании костного мозга у детей для родителей (на русском языке).
• Статья о люмбальной пункции  (на английском языке).
• Статья о выполнении люмбальной пункции у детей для родителей (на русском языке).