Трансплантация печени

При гепатоцеллюлярном раке может быть проведена трансплантация печени. В ходе операции хирург удаляет пораженную заболеванием печень и замещает ее здоровой донорской. Далее в течение всей жизни пациент наблюдается гепатологом и получает иммуносупрессивные (то есть подавляющие иммунитет) препараты, которые защищают донорский орган от атаки иммунной системы и отторжения.

Кому показана трансплантация печени?

Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям трансплантация печени применяется для радикального (полного) излечения раннего гепатоцеллюлярного рака в следующих ситуациях: 

• при 0 или А стадии по Барселонской системе, когда невозможна резекция (удаление части) печени;
• при нарастании печеночной недостаточности, что может соответствовать классам B и С по шкале Чайлд-Пью, и при соответствии “Миланским критериям”, разработанным врачами в Милане и принятым международным сообществом. То есть для излечения пациента от рака печени и замены органа, не функционирующего из-за цирроза.

“Миланские критерии”:  

• единственная опухоль не более 5 см или наличие в печени до трех очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см;
• отсутствие инвазии (прорастания опухоли) в сосуды;
• отсутствие опухолевых очагов за пределами печени.

Также при принятии решения может учитываться уровень онкомаркера АФП –  предпочтительно, чтобы он был менее 1000 нг/мл.

Хотя “Миланские критерии” применяются чаще всего, известны и другие – например, более расширенные критерии UCSF: единственная  опухоль не более 6,5 см или наличие в печени до трех очагов с диаметром наибольшего узла не более 4,5 см и общим диаметром опухоли не более 8 см. По данным некоторых исследований выживаемость пациентов, отобранных по критериям UCSF, близка к тем, кто был отобран по “Миланским критериям”.

Благодаря строгому отбору трансплантацию получают пациенты с наименьшей вероятностью рецидива рака печени после операции. Иначе риск хирургических осложнений и снижения качества жизни из-за регулярного приема иммуносупрессантов не будет оправдан. 

Ожидание трансплантата длится месяцами. На этот период пациенту может быть предложена мост-терапия, то есть проведение локального лечения – например, при помощи радиочастотной абляции, химиоэмболизации или резекции печени. В российских рекомендациях также допускается системное лекарственное лечение.

Иногда пациентам с раком печени, изначально не подходящим под критерии трансплантации, рекомендуют один из описанных выше методов лечения с целью уменьшения размеров и степени распространения опухоли. Если этот результат достигается, проводится трансплантация для радикального лечения рака печени и цирроза.

Эффективность  операции

Трансплантация печени не исключает риск рецидива гепатоцеллюлярного рака. Болезнь возвращается в 8-20% случаев после трансплантации. Такой широкий разброс в данных о частоте рецидивов связан с зависимостью от выбора критериев, о которых сказано выше, а также с характеристиками опухоли (например, выявление вовлечения сосудов при гистологическом исследовании). Чем меньше размер очагов, их количество, уровень АФП в крови до операции и в дальнейшем, тем ниже риск рецидива. В случае редидива обсуждается применение локальных методов лечения и/или системной терапии.

Около 7 из 10 пациентов живы через 5 лет после трансплантации печени.

Как проходит операция и послеоперационный период?

Пациент, который может быть кандидатом на трансплантацию печени, направляется к врачу-гепатологу центра трансплантации. Гепатолог отбирает кандидатов на трансплантацию, учитывая и противопоказания к лечению – в том числе, абсолютные. К таким противопоказаниям относятся:

• гепатоцеллюлярный рак с метастазами вне печени;
• онкологическое заболевание, помимо гепатоцеллюлярного рака (текущее или ремиссия менее 2-5 лет – в зависимости от заболевания);
• хронические очаги инфекции (исключая вирусные гепатиты B и B+D), активная инфекция;
• ВИЧ-инфекция (в случае наличия признаков СПИДа, репликации вируса, отсутствии доступа к антиретровирусной терапии, CD4
• алкогольная или наркотическая зависимость (трансплантация возможна при периоде воздержания более 6 месяцев);
• психические заболевания, исключающие регулярный прием иммуносупрессантов после операции;
• тяжелые сопутствующие заболевания сердца и легких.

Каждый случай рассматривается отдельно, и решение принимается с учетом всех данных.  

После включения в лист ожидания гепатолог совместно с онкологом наблюдают пациента до трансплантации и после. Лист ожидания – это база данных пациентов, которые наблюдаются в центре, и у которых есть показания для трансплантации печени. 

Донор – это человек, у которого забирают орган, реципиент – человек, которому трансплантируют орган. 

Чаще всего проводится трансплантация от только что умершего донора. В РФ действует презумпция согласия на посмертное донорство – после смерти органы могут забрать для трансплантации без дополнительных разрешений, если человек до смерти юридически не оформил отказ. Реже проводится трансплантация части печени от ближайшего кровного родственника.

Когда в центр поступает информации о появлении донорской печени, проводится подбор реципиента:

• по группе крови,
• по наибольшей тяжести состояния тех пациентов из листа ожидания, которые соответствуют группе крови донора. 

Этапы трансплантации печени:

1. Изъятие органа донора и вызов реципиента в центр трансплантации.
2. Подготовка органа к трансплантации и оценка его качества.
3. Гепатэктомия (удаление печени) реципиента.
4. Трансплантация печени реципиенту.
5. Наблюдение в реанимации, затем в отделении стационара.
6. Консультация гепатолога для подбора поддерживающей иммуносупрессивной (подавляющей иммунитет) терапии.
7. Регулярное наблюдение у гепатолога в течение жизни для коррекции дозы иммуносупрессивной терапии и контроля осложнений.

Иммуносупрессия – введение/прием препаратов (например, такролимуса) для профилактики отторжения трансплантата. В зависимости от степени риска отторжения может  использоваться один или комбинации препаратов. Иммуносупрессивная терапия начинается уже с момента хирургического лечения.

Осложнения трансплантации печени

Наибольший риск осложнений присутствует в первый год после трансплантации, поэтому в этот год требуется более частое наблюдение. 

Возможные ранние послеоперационные осложнения: 

• инфекции;
• кровотечения и тромбозы;
• несостоятельность билиарного анастомоза (истечение желчи в брюшную полость);
• отторжение трансплантата;
• первично (изначально) не функционирующий трансплантат и его ранняя дисфункция. То есть когда печень с первых часов-дней после трансплантации не выполняет своих функций. Это может быть связано с качеством органа (длительный бескровный период во время транспортировки), работой иммунной системы и другими причинами. В такой ситуации иногда требуется повторная трансплантация печени.

К поздним осложнениям на фоне иммуносупрессивной терапии относят:

• инфекции;
• стриктуры (сужения) желчных протоков;
• метаболические нарушения (повышение артериального давления, нарушение обмена глюкозы, жиров, мочевой кислоты);
• нарушение функции почек;
• снижение плотности костей;
• некоторые неврологические нарушения, снижение слуха;
• изменения со стороны кожи;
• новообразования в других локализациях;
• отторжение трансплантата.

Несмотря на возможные осложнения и необходимость регулярного наблюдения после операции, трансплантация печени широко вошла в практику. Она обеспечивает многим пациентам хороший результат лечения с полноценной жизнью – без значимых ограничений в физической активности, еде, работе и хобби. 

Доступность в России

Трансплантация печени доступна в России в рамках системы ОМС пациентам, которые соответствуют вышеописанным критериям и не имеют противопоказаний. Существуют федеральные центры, куда могут обращаться все граждане РФ, а также  региональные, в которые можно обратиться по месту жительства. 

Найти информацию о центрах трансплантации печени в РФ можно на сайтах:

• https://rustransplant.com/tsentry-transplantatsii/
• https://nephroliga.ru//forpatients/transplantation_centers/pechen/Центры_трансплантации.php

Выводы

• Трансплантация печени – метод лечения раннего гепатоцеллюлярного рака при невозможности резекции/или циррозе печени.
• Для отбора претендентов на трансплантацию разработаны специальные критерии.
• Эта операция излечивает пациента от рака, но возможен рецидив гепатоцеллюлярной карциномы.
• После трансплантации печени в течение жизни требуется регулярное наблюдение и прием иммуносупрессивной терапии.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для врачей по трансплантации печени от Европеской ассоциации по изучению печени (на английском языке).
• Видео-интервью №1,2 и 4 с врачами-гепатологами и трансплантологом на youtube канале сообщества врачей Gilbert Club (на русском языке, также доступен аудиоформат).