Осложнения после операций при раке печени

Удаление части печени (резекция) — основной вид операции на этом органе. Чем больше объем удаляемой печеночной ткани, тем выше вероятность послеоперационных осложнений. Осложнения после операции наблюдаются у 4 из 10 пациентов, однако частота и серьезность осложнений повышается, если у пациента на момент операции есть цирроз или другие заболевания печени. Послеоперационная смертность может достигать 9%.

В этой статье речь пойдет об осложнениях, характерных именно для хирургических операций на печени. Общие проблемы, которые могут возникнуть после операций на брюшной полости, подробно разобраны в этой статье.

Желчеистечение

Ткань печени пронизана желчными протоками разного калибра. При удалении части печени целостность сосудов нарушается, что ведет к истечению желчи в этой зоне. 

Хирурги во время операции прижигают и/или перевязывают поврежденные желчные протоки, а в конце операции устанавливают в области резекции дренажную трубку. Это позволяет контролировать истечение желчи в послеоперационном периоде. Тем не менее, у 4-17 пациентов из 100 возникает это осложнение, обычно оно развивается в течение первых 3-5 дней после операции. Лечение зависит от вида желчеистечения.

• Если желчь выходит только по установленному дренажу и не поступает в брюшную полость, то лечение заключается в оставлении дренажа на несколько недель, пока желчь не перестанет идти. Если поток желчи со временем не снижается, лечение дополняется эндоскопической установкой стента в общий желчный проток путем процедуры ЭРХПГ. Стент расширяет проток сосуда и позволяет снизить давление в желчных путях, направить желчь в двенадцатиперстную кишку. В редких случаях, когда эндоскопическое стентирование не удается, с этой же целью можно выполнить наружное дренирование желчных протоков под контролем УЗИ или КТ.
• Если образуется крупное скопление желчи в брюшной полости, пациента может беспокоить боль в животе, вздутие, повышение температуры тела. В этом случае требуется установка дополнительной дренажной трубки под контролем УЗИ или КТ для удаления скопившейся желчи. Эта процедура может также дополняться установкой стента в общий желчный проток или наружным дренированием.
• Если желчь свободно поступает в живот и вызывает перитонит (воспаление брюшины, покрывающей органы живота), пациента будет беспокоить сильная боль по всему животу, вздутие, тошнота, рвота, жажда и повышение температуры тела. В таких случаях выполняется повторная операция (открытая или лапароскопическая) для остановки желчеистечения, санации (очистки от поврежденных участков тканей) и дренирования брюшной полости.

Осложнения со стороны легких

Операции на печени часто требуют крупного разреза в правом или обоих подреберьях. Эти разрезы могут сильно беспокоить пациентов в послеоперационном периоде. Из-за боли ограничивается движение грудной клетки при дыхании, это приводит к возникновению ателектазов (спадение легочной ткани, в которую не проникает воздух) и пневмонии. Такие проблемы наблюдаются у 2 пациентов из 10, как правило, начиная с 3 дня после операции. Осложнение сопровождаются одышкой, недостаточным уровнем кислорода в крови, кашлем и повышением температуры.

Для профилактики этих осложнений используется: 

• отказ от курения минимум за 4 недели до операции,
• ранняя активизация пациента (адекватная физическая нагрузка) и достаточное для нее обезболивание,
• дыхательная гимнастика (набор упражнений, упрощающих отхождение мокроты и укрепляющих дыхательные мышцы). 

Лечение может также потребовать добавления кислородной поддержки (через носовые канюли или маску) или неинвазивной вентиляции легких (continious positive airway pressure — CPAP), а в случае пневмонии еще и антибиотиков.

Из-за расположения печени прямо под диафрагмой и правым легким, после операции у 4 пациентов из 10 может возникать плевральный выпот — скопление жидкости вокруг легкого. Возможные симптомы: одышка, кашель, боль в груди и повышение температуры. Также врачу хуже слышны дыхательные шумы в легком. Небольшие по объему скопления часто не вызывают симптомов, рассасываются сами и не требуют лечения; крупные же подлежат дренированию с помощью плевральной пункции.

Тромбоз воротной вены

Основная часть крови поступает в печень по воротной вене, поэтому закупорка воротной вены тромбом является серьезным осложнением, значительно повышающим послеоперационную смертность. Тромбы образуются вследствие повреждения стенки сосуда, замедления тока крови и повышения вязкости крови при злокачественных опухолях. 

При операциях на печени возможны все эти факторы, что повышает риск тромбоза воротной вены. Дополнительно риск повышается в следующих случаях:

• удаление правой половины печени (правосторонняя гемигепатэктомия), 
• обширная резекция печени, 
• длительное пережатие сосудов печени и продолжительная операция, 
• наличие цирроза печени, 
• удаление селезенки, 
• удаление самой воротной вены. 

Хирурги знают об этих факторах и стараются их избегать или минимизировать. Тем не менее, после резекции печени такая проблема встречается в 2-9 случаях из 100.

Если тромбоз воротной вены возникает, то это происходит, в среднем, на 5-6 день после операции. 

Симптомы тромбоза воротной вены:

• усиление боли в животе,
• тошнота,
• рвота, 
• повышение температуры, 
• появление свободной жидкости в животе (асцит), 
• расширение вен пищевода и кровотечение из них. 

В анализах крови может отмечаться повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) и снижение свертываемости крови.

На начальных этапах тромбоз воротной вены может протекать бессимптомно, что усложняет его диагностику и требует регулярного контроля анализов крови и кровотока в печени с помощью УЗ-допплерографии в после операции. Лечение заключается в назначении антикоагулянтов (гепарин, варфарин, ривароксабан и др.) и удалении тромба открытым хирургическим или малоинвазивным внутрисосудистым путем под контролем рентгена.

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

После резекции печени асцит наблюдается довольно часто, по разным данным у 5-56 пациентов из 100, примерно на 5-7 день после операции. Асцит после резекции печени более характерен для пациентов с циррозом. Проявляется отхождением большого количества жидкости по дренажам или из операционной раны, а также нарушением баланса электролитов в крови и общей слабостью. 

Лечение требует использования мочегонных средств, внутривенного введения электролитов, альбумина или донорской плазмы. Прокол брюшной стенки и удаление жидкости, как правило, не проводятся, только если есть подозрение на инфекцию. В таком случае будут отмечаться повышение температуры и боль в животе.

Пострезекционная печеночная недостаточность

Это осложнение, при котором остающейся печеночной ткани не хватает для выполнения всех ее функций. При операциях с удалением более половины органа такое осложнение встречается примерно у каждого 10-го пациента, и чем больше печени удаляется, тем выше риск. При этом печеночная недостаточность является самым опасным осложнением — больше половины случаев смертности после операций на печени связаны именно с этой проблемой. 

Факторы, увеличивающие риск осложнения:

• наличие неалкогольной жировой болезни печени, гепатита или цирроза, 
• проведение химиотерапии до операции,
• малый объем оставляемой ткани печени (<25-30% от исходного),
• массивная кровопотеря и переливание крови во время операции,
• длительное пережатие сосудов печени.

Профилактика этого осложнения направлена на контроль перечисленных факторов. Перед операцией хирурги стараются оценить объем ткани печени, которая останется в конце операции. В случае удаления значительной части печени могут проводиться дополнительные процедуры: эмболизация ветви воротной вены, удаление селезенки, двухэтапная резекции печени и др. Эти меры позволяют снизить риск осложнений.

Пострезекционная печеночная недостаточность проявляется нарушением функции не только печени, но и сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем. Для снижения риска требуется введения препаратов для поддержания давления и контроля энцефалопатии. Часто проводится искусственная вентиляция легких. 

После операции у пациентов могут развиться нарушение уровня глюкозы, почечная недостаточность. В таком случае может потребоваться замещение их функции диализом.

Возможно снижение свертываемости крови, что проявляется кровоточивостью и требует лекарственного лечения или введения донорской плазмы. 

Замещение функции печени также крайне важно, поскольку дает оставшейся части органа время для восстановления или позволяет пациенту дождаться трансплантации донорской печени. Поддержка функции печени выполняется путем замены плазмы пациента (плазмофереза) или ее фильтрации, фильтрации крови, а также с помощью альбуминового диализа (системы MARS и PROMETHEUS).

Выводы

• Помимо общехирургических осложнений, для операций на печени характерен ряд специфических послеоперационных проблем.
• Специфические послеоперационные проблемы включают в себя желчеистечение, плевральный выпот, тромбоз воротной вены, асцит и пострезекционную печеночную недостаточность.
• Каждое из этих осложнений имеют свои факторы риска, воздействуя на которые, можно снизить их вероятность.

Что еще почитать? 

• Что делать до и после операции на печени, чтобы снизить риск осложнений? (на русском языке).
• Специфические осложнения резекций печени и их профилактика (на русском языке).
• Осложнения после обширных резекций печени (на русском языке).