Методы лечения рака печени

Методы лечения рака печени делятся на локальные и системные (воздействующие на весь организм). На выбор того или иного варианта лечения влияют стадия опухоли, общее состояние пациента, наличие хронических заболеваний печени (вирусные гепатиты, цирроз печени), сохранность функции печени, другие заболевания пациента и его предпочтения.

Локальные методы лечения

Хирургическое лечение 

Хирургическое лечение — удаление (резекция) опухоли из печени в пределах здоровой ткани или трансплантация печени. 

Цель резекции состоит в том, чтобы полностью (радикально) удалить опухоль с участком здоровой ткани, тем самым достичь R0-резекции (когда края удаленной печени не имеют опухолевых клеток). 

Обычно такая операция применяется пациентам с ранней стадией заболевания (0-А стадия по Барселонской системе стадирования рака печени), способным перенести операцию (стабильность по общему состоянию, сохранена функция печени). 

Пациенты с циррозом печени (классы В-С по Child-Pugh), его осложнениями (в том числе в виде повышенного давления в воротной вене (портальная гипертензия)), тяжелыми сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, почек, а также выраженным нарушением функции печени не смогут перенести резекцию и восстановиться после нее. Поэтому такой тип операции может этим пациентам не подойти. 

Трансплантация печени — это удаление всей печени, пораженной опухолью и/или циррозом печени, и пересадка части или всей здоровой печени от донора. Ограничение для данного метода — ожидание и отсутствие донорских органов. В связи с этим пациентам проводятся другие локальные методы лечения. Применение других опций имеет название мост-терапия (bridge-терапия), так как она действует как "мостик" до тех пор, пока не появится подходящий донорский орган. Цель bridge-терапии — контроль над опухолью, чтобы свести к минимуму риск прогрессирования заболевания. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия — метод лечения, использующий ионизирующее излучение, которое повреждает ДНК клеток опухоли и в результате убивает их.

Лучевая терапия применяется при опухолях печени как альтернатива хирургическим методам:

• при ранних стадиях (0-А  по BCLC),
• в случае, когда опухоль нельзя удалить хирургическим путем (контакт опухоли с сосудами), 
• с целью обезболивания вторичных очагов в костях, 
• с целью уменьшения неврологических симптомов при метастазах в головном мозге.

Выделяют следующие варианты лучевой терапии:

• Дистанционная лучевая терапия — облучение происходит вне тела (дистанционно) на специальном аппарате, похожим на КТ или МРТ-аппарат. Выделяю стереотаксическую (облучение высокими дозами за малое количество дней), традиционную (облучение низкими дозами большое количество дней) радиотерапию;
• Внутритканевая селективная лучевая терапия или трансартериальная радиоэмболизация — инъекционное введение специального изотопа-микросферы через печеночную артерию в область опухоли или метастаза;
• Высокодозная внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) — введение источника излучения непосредственно в саму опухоль или рядом с ней.

Лучевая терапия может проводиться в комбинации с другими нехирургическими локальными методами лечения.

Абляция

Абляция — это вид лечения, при котором раковые клетки уничтожаются с помощью:

• сильного холода (криоабляция) или тепла,
• радиоволн (радиочастотная абляция),
• микроволн (микроволновая абляция),
• химических веществ (инъекция спирта — этанола или уксусной кислоты), которые вводятся в опухоль.

Метод используется при небольших опухолях (3 см и менее), удобном расположении опухоли, а также в рамках мост-терапии. 

Процедура может выполняться через кожу, через небольшие разрезы на животе (лапароскопически) или с использованием большого разреза, как при хирургическом вмешательстве (открытый доступ). 

Внутриартериальная локальная терапия — эмболизация

Эмболизация — это процедура, при которой блокируется артерия, снабжающая опухоль кровью. Виды эмболизации:

• механическая блокировка — в артерию-источник кровоснабжения опухоли вводят блокирующие ее мелкие частицы-микросферы;
• химическая блокировка — в артерию вводится химиотерапевтический агент (доксорубицин, цисплатин, митомицин С или комбинацию препаратов) (химиоэмболизация);
• комбинированный вариант — в артерию вводятся гранулы с покрытием противоопухолевым лекарством на поверхности (DEB-химиоэмболизация). 

Таким образом происходит блокирование части печеночной артерии, питающей опухоль, и уничтожение раковых клеток. При этом большинство здоровых клеток печени остаются невредимыми, потому что они получают кровоснабжение из воротной вены.

Для проведения эмболизации необходима помощь эндоваскулярного хирурга. Этот специалист вводит катетер в кровеносный сосуд в паху (бедренная артерия) до тех пор, пока не достигнет печени. Затем вводится краситель и используется лучевая диагностика (например, КТ), чтобы увидеть кровеносные сосуды, питающие опухоль. Затем выполняется введение необходимых веществ.

В зависимости от обстоятельств внутриартериальная локальная терапия может быть использована в качестве промежуточного лечения перед трансплантацией печени, в качестве единственного необходимого метода или для паллиативной помощи.

Системные методы лечения

Системные (лекарственные) методы предлагаются пациентам, имеющим противопоказания или отказ от локальных методов лечения, а также в случае отдаленных опухолевых очагов или прогрессии заболевания. 

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это препараты, которые блокируют специфические мишени — рецепторы или молекулы внутри раковых клеток, передающие сигналы для стимуляции роста опухоли. Препараты таргетной терапии применяются как отдельно, так и в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами.

Иммунотерапия 

Иммунотерапия — это вид системного лечения, который активизирует иммунную систему против опухолевых клеток. Лекарственные препараты блокируют работу рецепторов PD-1 и CTLA-4 на поверхности опухолевой клетки, давая знать иммунитету, что это клетка чужая и нужно с ней бороться. Иммунотерапия может проводиться отдельно или в сочетании с другими видами лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия убивает быстро делящиеся клетки по всему организму, в первую очередь раковые клетки. Подробнее об общих принципах химиотерапии можно узнать здесь.

При лечении рака печени чаще химиотерапия используется во внутриартериальной локальной терапии, либо при метастатическом процессе.

Резектабельный рак печени

Резектабельный рак печени — опухоль, которую можно полностью удалить. Для резектабельного рака печени необходимы следующие критерии:

• опухоль полностью располагается в печени;
• нет отдаленных очагов опухоли в других органах (брюшина, легкие, надпочечники, кости);
• расположение опухоли (сегмент/сегменты поражения) позволяет выполнить хирургическое удаление;
• нет контакта опухоли с сосудами (печеночные вены, воротная вена, нижняя полая вена);
• сохраненная функция печени (нормальный уровень билирубина, печеночных ферментов, 
• достаточный резерв нормальной печени — отсутствие цирроза или класс А по шкале Child-Pugh и отсутствие признаков портальной гипертензии (хотя у некоторых пациентов с портальной гипертензией может быть рассмотрена небольшая резекция).

В лечении резектабельного рака предпочтительно использовать хирургическое лечение (удаление,трансплантация печени). Если такой возможности нет, то в первую очередь врач рассмотрит нехиругические локальные методы как самостоятельный вариант лечения, либо “мост” к трансплантации. 

При резектабельном раке послеоперационная противоопухолевая лекарственная терапия не предусмотрена. 

В случае, если опухоль содержит ДНК/РНК вируса гепатита B, применение противовирусных лекарственных средств после удаления опухоли снижает частоту рецидивов рака печени.  

Нерезектабельный рак печени

Нерезектабельный рак — опухоль, которую невозможно удалить хирургическим методом, так как:

• новообразование имеет плотный контакт с близлежащими сосудами;
• есть цирроз печени и его осложнения (тромбоцитопения, асцит, высокое давление в воротной вене и другие);
• неудобное расположение опухоли, затрудняющее выполнение операции;
• большой размер опухоли;
• недостающий резерв ткани печени, поражена практически вся печень или множество опухолевых очагов.

В таком случае имеются следующие возможные варианты лечения:

• трансплантация печени согласно UNOS критериям — если был выбран этот вариант, необходимо проходить лечение в специализированном центре и знать про необходимость мост-терапии во время ожидания донора;
• локальные методы лечения – при условии отказа от трансплантации или отсутствия критериев для ее выполнения, могут выполнять абляцию, эмболизацию, лучевую терапию;
• участие в клиническом исследовании.

Метастатический рак печени

Метастатический рак печени — опухоль распространяется за пределы печени, есть вторичные и отдаленные очаги в других органах (легкие, брюшина, кости, надпочечники, реже — головной мозг). Стадию с метастазами еще называют четвертой стадией рака.

Чаще всего в случае метастатического рака печени применяется системная терапия. Предпочтительные варианты лекарственного лечения (схемы) будут зависеть от таких факторов:

• класса по классификации Child-Pugh,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• тяжести общего состояния,
• выраженности цирроза печени и вирусных гепатитов,
• наличия тяжелого нарушения функций какого-либо органа — печени, почек, сердца. 

В лечении метастатического рака печени используется иммунотерапия (например, атезолизумаб, дурвалумаб, пембролизумаб, ниволумаб), таргетная терапия (к примеру, бевацизумаб, сорафениб, ленватиниб) и их комбинации.

Химиотерапия используется редко, в России может быть рекомендована у больных без цирроза (при фиброламеллярной гепатоцеллюлярной карциноме), в качестве второй-третьей линий терапии (когда первоначальное лечение не помогло и появились новые очаги или они увеличились и продолжают расти). Часто используют препараты гемцитабин + цисплатин или оксалиплатин.

Последствия и осложнения лечения

Резекция печени или трансплантация печени являются серьезными операциями, имеющими риски осложнений: кровотечение, инфекция в месте проведенной операции, образование тромбов. После операции по трансплантации печени пациенту даются иммунодепрессанты, которые снижают отторжение нового органа организмом.

Подавляя иммунную систему, эти препараты могут способствовать тому, что любой рак печени может раньше рецидивировать (однако, необходимы исследования для подтверждения этого), и иметь свои побочные эффекты (увеличивать уровень глюкозы, артериальное давление).

После локальных методов воздействия могут возникать общие побочные эффекты в виде слабости, тошноты, повышения температуры, но особенно тревожащим знаком является ухудшение функции печени после процедур или облучения, заключающееся в повышении показателей крови (АЛТ, АСТ, билирубин), пожелтение кожи, наличие и увеличение количества жидкости в брюшной полости.

Лекарственная терапия влияет на качество жизни пациента через нежелательные явления: тошнота, рвота, диарея,повышение артериального давления, кровотечение (из носа, при чистке зубов) и другие.

При иммунотерапии иногда иммунная система начинает атаковать другие части тела, что может вызвать серьезные для жизни проблемы в легких, кишечнике, печени, щитовидной железе, почках, коже или других органах. Стоит обращать внимание на появление тех или иных симптомов и обязательно говорить об этом своему лечащему врачу-онкологу, химиотерапевту. 

Эффективность и прогноз лечения

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Выводы

• Для лечения рака печени применяются локальные методы (хирургия, лучевая терапия, разрушение опухоли извне или внутриартериально) и системная лекарственная терапия.
• Ранний рак часто является резектабельным (с возможностью удалить опухоль полностью) и лечится благодаря резекции или трансплантации печени.
• Для решения вопроса о трансплантации печени важно определение критериев для данной операции, лечение в специализированном центре и необходимость мост-терапии ожидания донорского органа.
• Нерезектабельный рак, при котором злокачественный процесс по тем или иным причинам невозможно удалить при помощи хирургической операции, можно контролировать локальными нехирургическими методами воздействия (абляция, лучевая терапия, эмболизация).
• Метастатический рак печени — главное показание к системной противоопухолевой лекарственной терапии (таргетная терапия, иммунотерапия), главная цель которой — контроль заболевания, увеличение продолжительности жизни пациента.
• В процессе лечения могут возникать нежелательные явления, которые можно предупредить, либо устранить при появлении. Необходимо сообщать врачу о любой жалобе, которая является важной для пациента и его качества жизни.

Что еще почитать?

• Рекомендации Российского общества клинической онкологии по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы (на русском языке).
• Клинические рекомендации для пациентов от NCCN (на английском языке).
• Клинические рекомендации для пациентов от ESMO (на английском языке).
• Информация про диагностику рака печени для пациентов Национального института онкологии NIH (на английском языке).
• Информация про диагностику и лечения рака печени для пациентов клиники Mayo (на английском языке).