Хирургическое лечение симптомов рака печени

Рак печени нередко сопровождается тягостными симптомами, влияющими на качество и продолжительность жизни. Лечение некоторых симптомов требует хирургических вмешательств.

Асцит

Накопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит) — одна из самых частых проблем, беспокоящих пациентов с опухолями печени. Асцит вызывает боль и дискомфорт в животе, сдавление внутренних органов, тошноту и рвоту. В большинстве случаев (по некоторым данным до 86%) асцит удается контролировать мочегонными препаратами.

Для некоторых пациентов приходится прибегать к хирургическим опциям:

• эвакуация жидкости (лапароцентез),
• перитонеальный дренаж и порт,
• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. 

Лапароцентез

Лапароцентез — это одномоментное удаление жидкости из брюшной полости через маленький прокол в передней стенке живота. Эта процедура проводится в процедурном хирургическом кабинете или в малой операционной. Во время  процедуры рекомендуется наблюдение за процессом при помощи аппарата УЗИ. Это позволит избежать повреждения внутренних органов. 

Хирург вводит местный анестетик (лидокаин) в стенку живота в области прокола, делает маленький надрез кожи и вводит в брюшную полость специальную иглу, трубку (троакар) или дренаж для удаления жидкости. По окончании процедуры игла, троакар или дренаж удаляются. После процедуры пациента может беспокоить дискомфорт в области прокола и небольшая слабость или головокружение, которые проходят самостоятельно. Лапароцентез — эффективный метод контроля асцита, устойчивого к лекарствам. Главным недостатком этого метода является необходимость повторения, когда жидкость накапливается снова. По этой причине были разработаны более долгосрочные методы — дренажная и порт-система.

Дренажная система и порт-система

Процесс установки перитонеального дренажа и порта принципиально не отличаются от лапароцентеза. Дренаж по окончании процедуры не удаляется, а оставляется и подшивается к коже, а камера порта или часть его катетера устанавливаются под кожей.

Потенциальные осложнения всех перечисленных процедур:

• подтекание асцита,
• инфицирование кожи в области прокола, 
• гематома брюшной стенки, 
• внутреннее кровотечение,
• повреждение внутренних органов,
• снижение артериального давления.

При лапароцентезе осложнения наблюдаются очень редко — в 1-2 случаях из 100. Частота осложнений при длительно стоящих дренаже и порт-системе может быть несколько выше (отмечаются у 3-12 пациентов из 100), однако дренаж и порт-система сохраняют свою эффективность 3 месяца и более и не требуют повторных процедур. 

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) — еще один хирургический метод контроля асцита, устойчивого к лекарственным препаратам. Этот метод представляет собой формирование внутрипеченочного сообщения между системами воротной и полой вен, что ведет к значительному снижению давления в воротной вене и ее притоках и тем самым уменьшает образование асцита. TIPS выполняется в специальной операционной с рентген-контролем. Используется местная анестезия в месте доступа к вене (обычно это правая внутренняя яремная вена на шее) и наркоз, поэтому пациент ничего не чувствует. 

После процедуры пациента может беспокоить дискомфорт в области венозного доступа. К возможным осложнениям TIPS относятся:

• кровотечение (у 2% пациентов), 
• печеночная энцефалопатия (10-30% пациентов), 
• инфекция (5-15% пациентов), 
• печеночная и сердечная недостаточность (менее 20% пациентов). 

TIPS является эффективным методом контроля асцита, позволяет продолжать лекарственное лечение рака печени и увеличивает выживаемость пациентов.

Плевральный выпот (гидроторакс)

Еще один синдром, связанный с накоплением жидкости, но вокруг легких — гидроторакс (плевральный выпот).

Симптомы гидроторакса:

• одышка, 
• снижение уровня кислорода в крови, 
• кашель,
• боль в груди
• иногда повышение температуры. 

Небольшой по объему выпот, как правило, не вызывает симптомов и может также контролироваться мочегонными препаратами. Крупное скопление жидкости вокруг легких подлежит удалению с помощью плевральной пункции (прокола) или дренирования. Эти процедуры выполняются в процедурном кабинете или малой операционной. Сперва хирург обезболивает область прокола грудной стенки местным анестетиком, а после вводит в плевральную полость вокруг легкого специальную иглу или дренаж и забирает скопившуюся жидкость. 

При пункции игла по окончании процедуры убирается, а при дренировании небольшая дренажная трубка оставляется в плевральной полости и подшивается к коже. В случаях, когда жидкость вокруг легких быстро накапливается снова, дренаж можно оставлять на длительное время. После процедуры пациента может беспокоить умеренные слабость и боль в области пункции или установленного дренажа. Боль контролируется стандартными обезболивающими (кеторол, ибупрофен). 

Потенциальные осложнения пункции или установки дренажа:

• повреждение легкого,
• скопление воздуха вокруг легкого (пневмоторакс, 6 случаев на 100 процедур),
• кровотечение (1-2 случая на 100), 
• и очень редко инфекция в области манипуляции.

Механическая желтуха

Опухоль может сдавливать желчные протоки, что нарушает отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Механическая желтуха проявляется пожелтением кожи и глаз, потемнением мочи, обесцвечиванием стула и появлением кожного зуда. Лечение такого типа желтухи требует хирургического вмешательства — установки стента или дренажа.

Стент желчных протоков

Стент в желчные протоки устанавливается в операционной посредством ЭРХПГ. Пациент находится под наркозом, а врач-эндоскопист доходит эндоскопом до двенадцатиперстной кишки, вводит в общий желчный проток струну-проводник и по нему старается установить стент(ы) в заблокированные желчные протоки под контролем рентгена. Пациент при этом ничего не чувствует. После процедуры пациента может беспокоить отрыжка воздухом, умеренное вздутие живота и дискомфорт в животе, которые проходят сами.

Возможные осложнения стентирования — это панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков), кровотечение и перфорация кишечника. В среднем, они наблюдаются в 14-19 случаях на 100 процедур. 

Дренирование желчных протоков

Дренирование желчных протоков выполняется в операционной с использованием местной анестезии. Под контролем УЗИ хирург находит расширенные протоки, вводит в них иглу и далее под контролем рентгена заводит в протоки струну-проводник и дренажную трубку. Это называется наружным дренированием. Если проводник и дренаж удается провести через блокирующую опухоль и попасть в двенадцатиперстную кишку, дренирование становится наружно-внутренним. Последний вариант предпочтительнее, поскольку при нем желчь попадает в кишечник, как и должна в норме.

После процедуры пациента может беспокоить умеренная боль в области дренажа, контролируемая обезболивающими. 

Примерно 3-4 пациента из 10 сталкиваются с осложнениями  дренирования:

• развитие инфекции в месте установки дренажа,
• смещение, выпадение или закупорка дренажа,
• кровотечение,
• инфекция желчных протоков (холангит).

И стентирование, и дренирование желчных протоков являются важными методами коррекции механической желтухи и позволяют продолжать лекарственное лечение рака печени, улучшают качество и продолжительность жизни пациентов.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

При раке и циррозе печени с повышенным давлением в системе воротной вены у половины пациентов развивается варикозное расширение вен пищевода. Варикозное расширение вен пищевода в свою очередь часто становится источником опасного кровотечения (уровень смертности может достигать 15-20%).

Кровотечение может быть остановлено с помощью специального сдавливающего вены зонда (зонд Блэкмора) и лекарственных препаратов.

Этот подход дает временный эффект, во избежание повторных кровотечений пациентам проводят эндоскопическое лигирование или склерозирование расширенных вен пищевода. Эндоскопическое лечение необходимо проводить как можно раньше, и часть докторов прибегают к лигированию кровоточащих вен сразу в первую госпитализацию. 

Эти процедуры выполняются в операционной с использованием наркоза. Врач-эндоскопист вводит эндоскоп в пищевод, находит расширенные вены и накладывает на них резиновые петли или вводит в них специальный склерозирующий препарат, который склеивает просвет сосудов. Пациент ничего не чувствует во время процедуры и, как правило, его ничего не беспокоит после.

Осложнения лигирования и склерозирования встречаются нечасто, примерно у 5-6 пациентов из 100, и включают в себя образование язвы в месте наложения резиновой петли (заживает в течение месяца), перфорацию пищевода и в отдаленном периоде его сужение (стриктуру). К сожалению, у 10-20% пациентов в течение нескольких недель после лигирования возникает рецидив кровотечения, что требует повторного эндоскопического лечения или выполнения процедуры TIPS, описанной выше.

Выводы

• Рак печени часто сопровождается симптомами, влияющими на качество и продолжительность жизни.
• Часть симптомов может требует хирургического лечения.
• Чаще других встречаются накопление жидкости в брюшной полости и плевральной полости вокруг легкого, механическая желтуха и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Что еще почитать?

• Возможности перитонеальных порт-систем в лечении асцита (на русском языке).
• Трансъюгулярное портосистемное шунтирование в лечении пациентов с устойчивым асцитом (на русском языке).
• Дренирование плевральной полости (на русском языке).
• Дренирование желчных протоков (на русском языке).
• Эндоскопическое лечение варикозного расширения вен пищевода (на русском языке).