Химиоэмболизация при раке печени

Химиоэмболизация — это метод лечения, действие которого состоит в замедлении или прекращении поступления в опухоль питательных веществ и кислорода. Для этого в питающие опухоль артерии вводятся химиотерапевтические препараты вместе с частицами (эмболизатами). Эти частицы закупоривают сосуд, а размещенные на их поверхности химиопрепараты напрямую поступают к опухоли, атакуя ее клетки.

Печень имеет двойное кровоснабжение из двух крупных сосудов: воротной вены и печеночной артерии. При этом опухоль имеет преимущественно артериальное кровоснабжение. Если перекрыть сосуды, по которым кровь поступает в опухоль, то и кислород, и питательные вещества, за счет которых растет и функционирует опухоль, также перестанут поступать. Перекрытие пути поступления кислорода и питательных веществ приводит к отмиранию опухолевой ткани. 

Разновидности химиоэмболизации

В зависимости от используемого эмболизата (вещества или смеси веществ для закупорки сосудов) различают следующие варианты трансартериальной химиоэмболизации (при которой химиоэмболизаты вводятся через артерию):

• стандартная трансартериальная химиоэмболизация,
• DEM-трансартериальная химиоэмболизация,
• DSM-трансартериальная химиоэмболизация,
• баллонная трансартериальная химиоэмболизация.

Стандартная трансартериальная химиоэмболизация выполняется с использованием специального вещества под названием "липиодол". По структуре оно представляет собой масло. Химиопрепараты вводятся вместе с липиодолом. Большинство химиотерапевтических средств может растворяться в воде, но не в масле. Поэтому, чтобы ввести и химиопрепарат, и липиодол, используются специальные эмульсии (смеси воды и масла в различной концентрации).

При DEM-трансартериальной химиоэмболизации вместо липиодола используются микросферы с лекарственным покрытием (DEM – от английского Drug-Eluting Microsphere). Этому виду терапии отдают предпочтение при введении антрациклинов и иринотекана. DEM-трансартериальная химиоэмболизация менее токсична по сравнению со стандартной трансартериальной химиоэмболизацией. 

DSM-трансартериальная химиоэмболизация – при ее применении используется смесь все тех же химиопрепаратов, но вторым компонентом выступают разлагаемые микросферы из крахмала (DSM – от английского Degradable Starch Microsphere). Основное преимущество DSM-трансартериальной химиоэмболизации – возможность ее применения у пациентов с билирубином более 50 ммоль/л. Такое повышенное значение уровня билирубина встречается при механической желтухе, вызванной сдавливанием желчных протоков опухолью извне. Это состояние может быть противопоказанием для химиотерапии и других методов лечения.  Также DSM-трансартериальная химиоэмболизация может применяться и при тромбозе воротной вены.

Баллонная трансартериальная химиоэмболизация: методика выполнения этого способа эмболизации заключается в перераспределении кровотока в направлении очага-мишени. Для этого эмболизация проводится под давлением с помощью специального микробаллона – вместо использования эмболизирующих веществ.

Кому показана химиоэмболизация

Согласно рекомендациям Российского общества клинической онкологии химиоэмболизацию возможно провести пациентам, у которых соблюдены следующие критерии:

• нет сопутствующих заболеваний или они (заболевания) находятся под контролем (к таким сопутствующим заболеваниям относятся: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д.);
• опухоль имеет имеет узловую форму и не прорастает в крупные сосуды и желчевыводящие пути.

Европейские стандарты практически не отличаются от российских критериев для возможности выполнения этой процедуры:

• стадия по шкале BCLC – B;
• размер опухоли от 5 до 10 см, и есть возможность ввести трубку/проводник в сосуд, который является основным источником питания опухоли;
• пациент чувствует себя относительно хорошо, не страдает от серьезных сопутствующих заболеваний.

Согласно этим же рекомендациям трансартериальная химиоэмболизация позволяет добиться:

• уменьшения размеров опухоли до уровня, соответствующего критериям трансплантации (этот результат называется “понижение стадии” – от английского выражения down-staging);
• локального контроля опухоли у пациентов, находящихся в списке на трансплантацию (то есть позволяет “проложить мост” к трансплантации: в переводе с английского языка bridging – “построение моста”).

Согласно Бразильским и Европейским стандартам химиоэболизация может быть использована на первом этапе лечения, если:

• у пациента промежуточная стадия цирроза печени (стадия Б) с сохраненной функцией печени;
• если у пациента более 3 узлов в печени, или если размер опухоли превышает 3 см, когда количество узлов больше или равно 2;
• опухоль не отвечает критериям для резекции или трансплантации печени. В таком случае химиоэмболизация может выступать промежуточной ступенью перед проведением хирургического лечения.

Окончательное решение о проведении подобного лечения принимается решением мультидисциплинарной команды онкологического центра.

Эффективность метода химиоэмболизации

Может показаться, что трансартериальная химиоэмболизация – идеальный метод доставки лекарств непосредственно к опухоли. Тем не менее, есть и сложности при ее применении. Использование трудноразлагаемых веществ может препятствовать эффективному действию химиопрепаратов. Пока разлагается вещество, которое ”доставляет” химиопрепарат к опухоли, уничтоженные эмболизатом кровеносные сосуды заменяются новыми (новые сосуды развиваются в течение 36 часов). Из-за этого злокачественные клетки, которые не успели подвергнуться воздействию химиопрепарата, снова получают питание и продолжают размножаться.

Эффективность лечения можно контролировать либо с помощью мониторинга биомаркеров  АФП и DCP. 

При сравнении методов абляции и химиоэмболизации в лечении первичного рака печени выживаемость не различалась. Вопрос об эффективности метода химиоэмболизации остается спорным.

Как проводится процедура

Перед выполнением процедуры трансартериальной химиоэмболизации пациенту вечером отменяется ужин. Также накануне необходимо подготовить место пункции: избавить от волосяного покрова область паха с обеих сторон. Утром пациенту необходимо надеть компрессионные чулки.

Сама процедура начинается с подготовки места катетеризации: рентгенхирург прощупывает артерию и делает пометку маркером. После этого место пункции (прокола) ограничивается стерильным бельем и производится его трехкратная обработка антисептическими препаратами.

Чаще всего химиоэмболизация проводится под местным обезболиванием. Крайне редко может понадобиться внутривенное обезболивание.

Бедренная артерия прокалывается иглой. С помощью специального проводника в артерию вводится микрокатетер. После этого выполняется ангиография: вводится контрастный препарат и с помощью рентген-контроля определяется требуемый сосуд для введения химиопрепаратов. Далее этот сосуд будет закупорен. 

Процедура завершается введением химиопрепаратов и эмболизата.

Осложнения, послеоперационный период

В зависимости от времени их возникновения осложнения можно разделить на:

• возникшие непосредственно во время выполнения процедуры (например, повреждение сосудов, вызванное катетером/проводником, с последующим кровотечением, образование тромбов, попадание эмболизата в другие сосуды организма);
• отсроченные: возникшие через короткий промежуток времени после процедуры – в течение нескольких дней или недель/месяцев (например, печеночная недостаточность, некроз в области желчных протоков);
• события, которые требуют хирургического вмешательства: абсцесс (ограниченное гнойное воспаление), билиома (скопление желчи за пределами желчного пузыря), кровотечение, печеночная недостаточность, повреждение сосудов.

Осложнения при химиоэмболизации встречаются редко (от 1 до 10% случаев). Наиболее часто встречаются: абсцесс – 1-60% от всех случаев осложнений, контраст-индуцированная нефропатия (повреждение почек введенным контрастным веществом) – примерно 20%, и гематологические осложнения (снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемоглобина) – в 25% случаев осложнений.

Постэмболизационный синдром не считается осложнением, но стоит упомянуть и его, так как он возникает примерно в 30% случаев как последствие химиоэмболизации. Обычно постэмболизационный синдром проявляется тошнотой, рвотой, лихорадкой, болью и усталостью. Это состояние требует только симптоматического лечения или наблюдения. Постэмболизационный синдром развивается в течение первых двух недель после процедуры и длится всего несколько дней. Обычно он проходит самостоятельно. При превышении этого срока стоит немедленно обратиться к врачу.

Доступность в России

Выполнение процедуры химиоэмболизации возможно только в специализированных онкологических больницах и федеральных центрах.

Выводы

• Несмотря на то, что химиоэмболизация – один из самых передовых методов лечения рака печени, выполнение этой процедуры возможно только при строгом соблюдении ряда критериев. 
• Клинические исследования об эффективности этого метода отдельно и в комбинации с другими методами лечения все еще продолжаются и требуют дальнейшей оценки эффективности.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации RUSSCO по лечению гепатоцеллюлярного рака (на русском языке).
• Европейские стандарты по трансартериальной химиоэмболизации новообразований печени (на английском языке).
• О химиоэмболизации сосудов печени для пациентов и ухаживающих за ними лиц от MSKCC (на русском языке).